Till startsidan för Statens veterinärmedicinska anstalt

Sammanfattning av Swedres/Svarm-rapporten 2017

När det gäller antibiotikaresistens hos bakterier från människor och djur har Sverige fortfarande en gynnsam situation, ur ett internationellt perspektiv. Detta stöder att vi har effektiva strategier för att främja rationell användning av antibiotika och begränsa spridningen av antibiotikaresistens. Antibiotikaanvändningen i Sverige har under de senaste årtiondena minskat inom både humanmedicin och veterinärmedicin. Trots det ökar de flesta typer av resistens som övervakas hos människor och i några fall ses ökningar också hos djur. Den trenden har pågått sedan den nationella övervakningen startade i slutet av 90-talet.

De viktigaste resultaten i årets rapport är en minskning av antalet fall av MRSA och ESBL, att fallen av ESBLCARBA bland Enterobacteriaceae hos människor kvarstår vid den tidigare nivån (ca 120 fall/år), flera utbrott av VRE på sjukhus, i likhet med de föregående åren och en fortsatt minskande förekomst av Clostridum diffcile infektion. Föregående års ökande förekomst av MRSA och ESBL i samband med det stora antalet asylsökande, visar på den stora betydelsen av resande och vistelse i högendemiska områden för spridning av dessa. Ingen ökad smittspridning av MRSA på sjukhus har setts i samband med detta och den risken bedöms som liten även i framtiden, eftersom förebyggande arbete under lång tid har hållit smittspridning av MRSA inom sjukvården på en låg nivå.

De extremt resistenta bakterierna ESBLCARBA är hittills ovanliga i Sverige men det är mycket viktigt att upptäcka dem tidigt och förebygga spridningen inom vården, eftersom det fnns få eller inga behandlingsalternativ vid en eventuell infektion.

MRSA är ovanliga hos både lantbrukets djur och sällskapsdjur i Sverige. Även ESBL är ovanligt hos djur, med undantag för slaktkycklingar, och ESBLCARBA har inte påvisats hos några djur i Sverige.

Årets rapport visar även att försäljningen av antibiotika fortsätter att minska inom humanmedicinen. Även inom veterinärmedicinen har försäljningen minskat över tid.

Förbrukning av antibiotika

Antibiotikaförbrukning inom humanmedicin

Den totala antibiotikaförsäljningen (öppenvård och slutenvård) minskade med 1,9 procent (från 12,5 till 12,3 DDD per tusen invånare och dag) under 2017 jämfört med 2016.

Öppenvård
I öppenvården (all antibiotika försåld på recept) minskade försäljningen med 2,8 procent, från 318 till 309 recept per tusen invånare och år. Försäljningen minskade i alla åldersgrupper och störst minskning sågs bland barn 0-6 år. Försäljningen i denna åldersgrupp minskade med 7,2 procent jämfört med 2016 och innefattar de flesta antibiotikagrupper med undantag av kombinationer av penicilliner, trimetoprim med sulfonamider, makrolider samt nitrofurantoin. Dessa grupper var undantaget mot en generell minskning även bland övriga åldersgrupper. Försäljningen till kvinnor är större än den till män i majoriteten av alla åldersgrupper.

Betalaktamaskänsliga penicilliner var tillsammans med tetracykliner och betalaktamasresistenta penicilliner de antibiotika som såldes mest på recept under 2017. Antibiotika som ofta används mot luftvägsinfektioner försäljs mest på recept och det är även inom denna grupp som den största minskningen över tid skett. Under 2017 fortsatte denna minskning med 4,1 procent. Försäljningen av cefalosporiner minskade med 41 procent jämfört med 2016.

Behandlingen av nedre urinvägsinfektioner (UVI) hos kvinnor ser ut att fortsätta följa de nationella behandlingsrekommendationerna. Under 2017 minskade den totala försäljningen av UVI-antibiotika till kvinnor 18–79 år något (1,1 procent) jämfört med 2016. Under året fortsatte också den trend som setts under de senaste åren med en ökad försäljning av förstahandspreparatet nitrofurantoin, och en minskad försäljning av de breda och mer resistansdrivande preparaten trimetoprim och fluorokinoloner.

Den totala försäljningen av antibiotika som ofta används mot UVI till män 65 år och äldre var oförändrad under 2017 jämfört med 2016. Försäljningen av fluorokinoloner till denna grupp fortsatte att minska (4,3 procent) jämfört med året innan, medan försäljningen av pivmecillinam och nitrofurantoin ökade (4,1 respektive 10,3 procent).

Antibiotikaförsäljningen minskade i 19 av 21 län. Skillnaderna mellan länen är fortfarande stora; från 353 recept per tusen invånare och år i region Gotland till 246 i Västerbottens län.

Försäljningen av antibiotika förskriven av tandläkare står för cirka 6 procent av den totala antibiotikaförsäljningen på recept. Under 2017 fortsatte försäljningen att minska, från 22 till 21 recept per tusen invånare och år (J01 inklusive metronidazol P01AB01).

Slutenvård
Den totala mängden antibiotika som sålts på rekvisition till slutenvården har legat på ungefär samma nivå sedan 2007. Under 2017 minskade försäljningen från 1,58 DDD per 1 000 invånare och dag till 1,53 DDD per 1000 invånare och dag. Under de senaste åren har försäljningen av betalaktamasresistenta penicilliner, betalaktamaskänsliga penicilliner samt kombinationer av penicilliner inom sjukhusvården ökat. Karbapenemer minskade något under 2017, vilket kan indikera en förändring av den tidigare stadigt ökande trenden. Kombinationer av penicilliner, i vilken grupp Piperacillin med tazobactam utgör den största delen, minskade efter många års ökning under 2017. Detta tros förklaras av restnoteringar av dessa preparat. Sett över en längre period, har försäljningen av betalaktamasresistenta penicilliner och betalaktamaskänsliga penicilliner ökat till att bli de antibiotikagrupper som försäljs mest på slutenvårdsrekvisition i Sverige.

Antibiotikaförbrukning inom veterinärmedicin
Den rapporterade försäljningen av antibiotika för djur uppgick 2017 till 10 310 kilogram varav 57 procent var bensylpenicillin. Siffran inkluderar produkter för lokalbehandling i juvret. Motsvarande värden för 2008 var 16 364 kilogram och 47 procent bensylpenicillin.

Den totala försäljningen av antibiotika för djur har minskat med cirka två tredjedelar sedan 1986 då användningen av tillväxtbefrämjande antibiotika upphörde, korrigerat för att antalet av vissa djurarter har minskat över tid. Under 90-talet minskade användningen av antibiotika som läkemedel till hela djurgrupper, och under det senaste decenniet ses också en minskad användning av antibiotika för behandling av enstaka djur.

Jämförelse av försäljning inom human- och veterinärmedicin

Under 2017 såldes 60,8 respektive 10,2 ton antibiotika för allmänbehandling inom human- och veterinärmedicin. Mätt som milligram aktiv substans per skattad kilogram biomassa var förbrukningen 90,5 respektive 12,8 milligram per kilogram. Försäljning inom humanmedicin dominerade för alla antibiotikaklasser utom trimetoprim-sulfa och aminoglykosider.

Anmälningspliktig resistens

ESBL-producerande Enterobacteriaceae

År 2017 rapporterades totalt 10 084 fall av Enterobacteriaceae med betalaktamaser med utvidgat spektrum (ESBL) hos människa, vilket var en minskning med fem procent jämfört med året innan. Färre fall rapporterades från 11 av 21 län och regioner, och som tidigare år var Escherichia coli den vanligaste arten och förekom i 86 procent av fallen. Klebsiella pneumoniae var näst vanligast med 10 procent. De flesta fynden av ESBL gjordes i urinprov. År 2017 anmäldes 594 fall av invasiva infektioner med ESBL-producerande bakterier, jämfört med 609 året innan.

ESBL-typen ESBLCARBA innebär även resistens mot karbapenemer, och Enterobacteriaceae med denna resistens blev under 2012 anmälningspliktiga för både den behandlande läkaren och laboratoriet som gör fyndet. Totalt 116 nya fall upptäcktes 2017 (127 fall 2016), och de två vanligaste enzymtyperna var OXA-48 och NDM. Ett utbrott med OXA-48 producerande E. coli sågs under året med fem fall. Dessa extremt resistenta bakterier är hittills ovanliga i Sverige men det är mycket viktigt att upptäcka dem tidigt och förebygga spridningen inom vården, eftersom det fnns få eller inga behandlingsalternativ vid en eventuell infektion.

Bakterier som bildar ESBL är ovanliga hos djur i Sverige, med undantag för slaktkycklingar. Under 2017 undersöktes förekomsten av ESBL-bildande E. coli i tarm- och köttprov från gris, köttprov från nöt samt i tarmprov från slaktkyckling med selektiva metoder. Sådana bakterier hittades i 4 procent av tarmproven från gris och i 0 respektive <1 procent av proven från gris- respektive nötkött av svenskt ursprung. Vidare hittades sådana bakterier i 34 procent av tarmproven från slaktkyckling. Förekomsten i tarmprov är jämförbar med föregående år. Det är dock svårt att göra direkta jämförelser längre bak i tiden på grund av förändringar i odlingsmetoderna.

MRSA

Totalt anmäldes 3 375 nya fall av meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) hos människa 2017, vilket är en minskning med 15 procent från året innan. Efter den snabba ökningen av fall 2015–2016 ses en återgång till tidigare mer långsam ökningstakt. Den kraftiga ökningen 2015–2016 berodde på det stora antalet asylsökande som togs emot, varav många kom från länder med en högre förekomst av MRSA än genomsnittet i Sverige. Provtagningen i den gruppen är också större än i den övriga befolkningen eftersom de har fler kontakter med sjukvården.

Nästan lika många fall var smittade i Sverige som utomlands. Samhällsförvärvad smitta var vanligare bland de inhemskt smittade fallen (72 procent) än bland de som smittats utomlands (53 procent), medan sjukhusförvärvad smitta var vanligare bland importerade fall (22 procent) än bland inhemska (7 procent). Invasiva infektioner med MRSA rapporterades hos 55 personer under 2017.

MRSA är anmälningspliktig hos djur i Sverige. Förekomsten är fortfarande låg, vilket begränsar risken för spridning till människor. Under året isolerades MRSA från djurslagen häst, hund, katt, kanin, nötkreatur, get och får. MRSA med mecC påvisades hos ett flertal djur i en getbesättning. Hos hundar och katter dominerar samma typer av MRSA som hos människor, vilket tyder på att människor är smittkällan. Hos hästar är lantbruksdjurstypen MRSA CC398 vanligast, men andra typer förekommer. Vid två tillfällen under 2017 misstänktes smittspridning mellan hästar i djursjukvårdsverksamhet.

MRSP

Under 2017 var antalet anmälda fall av meticillinresistenta Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) hos djur på samma nivå som 2016. Totalt anmäldes 47 fall av MRSP, vilket kan jämföras med 55 fall 2016 och 60 fall 2015. Tidigare år har klonen ST71 dominerat bland de svenska fallen, men läget har blivit mer varierande. Klonerna ST71 och ST258 är vanligast men ett flertal andra typer har också påvisats 2017. MRSP är inte anmälningspliktig vid förekomst hos människa.

PNSP

År 2017 anmäldes 61 fall, varav 5 fall var invasiva, jämfört med 2016 då 67 fall av Streptococcus pneumoniae med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP) anmäldes. Antalet fall per år är betydligt lägre efter 2012, då defnitionen för vilka fall som ska rapporteras ändrades.

VRE

År 2017 anmäldes 244 nya fall av vankomycinresistenta enterokocker (VRE) hos människa, och 2016 anmäldes 165 fall. Enterococcus faecium med vanA (161 fall) var vanligare än vanB (68 fall). Fyra stora smittspridningar på sjukhus förekom under 2017. Under tidigare år med stora smittspridningar på sjukhus har vanB dominerat. Två invasiva isolat av VRE rapporterades 2017.

Resistens hos zoonotiska smittämnen

Salmonella är ovanligt hos djur i Sverige och isolerade stammar är oftast känsliga för antibiotika. Överförbar resistens mot tredje generationens cefalosporiner har aldrig påvisats hos isolat från djur i Sverige, och resistens mot antibiotikagruppen fluorokinoloner är mycket ovanlig. Människor som diagnosticeras med Salmonella i Sverige har oftast smittats utomlands eller via importerade livsmedel. Detta är sannolikt förklaringen till att resistens, exempelvis mot fluorokinoloner, är mycket vanligare hos isolat från människor än hos isolat från svenska djur.

Campylobacter-stammar från djur i Sverige är oftast känsliga för relevanta antibiotika och exempelvis är resistens mot erytromycin mycket ovanligt.

Vanligtvis behandlas inte infektioner som orsakas av Salmonella eller Campylobacter med antibiotika, varken hos människor eller hos djur. Se vidare avsnittet ”Comparative analysis” för respektive bakterie.

Resistens hos kliniska isolat från människor

I årets Swedres-Svarm sammanställs nästan all data från kliniska odlingar från Svebar. Det är ett system som automatiskt samlar in alla odlingsresultat från de 19 laboratorier som deltar. Till skillnad från tidigare års data kommer nu upprepade resultat från samma individ att räknas med. Det förväntas medföra vissa skillnader i resistensnivå, särskilt för bakteriearter med litet antal isolat och för ovanliga resistenstyper.

Hos E. coli och Klebsiella pneumoniae har andelen cefalosporinresistenta (till största delen orsakad av ESBL-produktion) isolat funna i blod ökat gradvis och uppgick till ca 7,3 respektive 5,4 procent 2017. Andelen MRSA av ca 47 000 fynd av S. aureus i hud- och mjukdelsinfektioner var 1,8 procent, vilket är lågt ur ett europeiskt perspektiv. Andelen PNSP av de cirka 2 500 testade isolaten av S. pneumoniae från nasofarynx var ca 12 procent. För invasiva Enterococcus faecalis var andelen resistenta mot vankomycin 0,5 procent medan ingen vankomycinresistens hittades bland invasiva Enterococcus faecium.

För vissa bakteriearter fnns speciella övervakningsprogram och/eller speciallaboratorier som kan utföra analyserna. Det gäller dels Clostridium diffcile, dels bakteriearterna Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis och Mycobacterium tuberculosis.

Under 2017 rapporterades 6 466 nya fall av Clostridium diffcile infektion, vilket motsvarar en incidens av 64 fall per 100 000 invånare och år. Det är något färre fall än 2016.

Inga isolat med resistens mot metronidazol eller vankomycin hittades 2017.

Under 2017 anmäldes 2 531 fall av gonorré. Andelen med resistens mot cefxim var 0,6 procent och ingen resistens mot ceftriaxon påvisades. Det är mycket positivt eftersom ceftriaxon är det sista tillgängliga medlet för empirisk behandling av gonorré.

Resistens hos kliniska isolat från djur

Bakterier som orsakar sjukdom hos djur är fortfarande oftast känsliga för de antibiotika som vanligen används. Till exempel är bakterier som orsakar luftvägsinfektioner hos lantbrukets djur och hästar generellt känsliga för bensylpenicillin. Penicillinresistens är däremot vanligt hos Staphylococcus pseudintermedius från hundar och förekommer hos S. aureus från hästar och Staphylococcus felis från katter. Resistens hos E. coli från olika djurslag förekommer också men är vanligast hos isolat från träckprover från unga kalvar. Resistensundersökning är motiverat för val av lämpligt antibiotikum vid behandling, särskilt för stafylokocker, E. coli och Brachyspira spp.

Indikatorbakterier från friska djur

Resistens hos E. coli i tarmfloran hos friska djur kan användas som indikator för utbredningen av antibiotikaresistens hos bakteriefloran i en djurpopulation och indirekt som indikator på omfattningen av antibiotikaanvändning till djuren. I Sverige är förekomsten av resistens hos dessa indikatorbakterier låg hos de flesta undersökta djurslag och situationen är gynnsam ur ett internationellt perspektiv.

Hittade du informationen du sökte på den här sidan?

  • 5 Perfekt, jag hittade svaret på min fråga
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1 Nej, inte alls