| Namn: | |
| Adress: | |
| Postnr: | |
| Ort: | |
| Telefonnr: | |
| E-postadress: | |
| Antal döda djur | |
| Fyndplats/ort/geografiskt namn/kartkoordinater | |
| Djurslag | |
| Vilket skick har kroppen | |
| Iakttagelse/fallbeskrivning | |
| Frågeställning | |
| Finns sjuka djur | |
| Symptom | |
| Möjlighet att skicka in djur | |
| Antal insända | |
| |
| | |
| | |