Kvarka och kvarkaliknande sjukdom

Förekomst

Kvarka är en sedan länge känd smittsam hästsjukdom. Det första fallet av kvarka rapporterades av Jordanus Ruffus redan 1251.

Utbrott av kvarka sker årligen hos hästar i Sverige och övriga världen. Antalet anmälda utbrott av kvarka diagnostiserade i Sverige har varierat från 60 till 160 per år mellan 1997 och 2010. Bara den först diagnostiserade hästen i ett stall anmäls som ett utbrott. Ett utbrott kan alltså omfatta flera insjuknade hästar.

Symtom

Klassisk symtombild för kvarka är:

• Hög feber (>39º C) 24-48 timmar innan hosta och näsflöde uppträder.

• Näsflöde, ofta varigt, men kan vara tunt och genomskinligt i början (kan då förväxlas med virusinfektion).

• Svullna lymfknutor i huvud/halsregionen med bölder som kan spricka upp mellan ganascherna.

• Förträngningar i övre luftvägarna kan orsaka sväljningssvårigheter och även missljud vid andning och i svåra sjukdomsfall även andningssvårigheter, vilket kan kräva trakeotomi.

Sjukdomen kan också förlöpa med betydligt lindrigare symtom, till exempel enbart näsflöde eller hosta utan hög feber. Äldre hästar visar ofta mildare och kortvarigare symtom än unga.

Några av de allvarliga följdsjukdomar som kan förekomma vid kvarka är:

• Lunginflammation (pneumoni) och lungsäcksinflammation (pleurit).
• ”Kastad kvarka”, spridning av bölder i kroppen, exepelvis till lungor, tarmkrös, lever, mjälte, hjjärna med mera.
• Anasarka (purpura hemorrhagica) som är en immunmedierad blodkärlsinflammation (vaskulit) som orsakar kraftig vätskeansamling i kroppen.
• Immunmedierad myosit (muskelinflammation)

Den närbesläktade bakterien S. zooepidemicus kan förekomma hos friska hästar  i lågt antal i näsa och svalg utan att orsaka sjukdom. Om hästens allmäntillstånd av någon anledning försämras, exempelvis genom en virusinfektion eller stress, kan enstaka fall av kvarkaliknande sjukdom och smittspridning uppstå. Vanligtvis är symtomen lindrigare än vid infektion med S. equi.

Smittämne

Kvarka orsakas av en betahemolyserande bakterie, Streptococcus (S.) equi subspecies equi, i dagligt tal kallad endast S. equi. Även en annan streptokock, S.equi subspecies zooepidemicus, i dagligt tal kallad S. zooepidemicus, kan orsaka övre luftvägsinfektion som ger liknande symtom som kvarka.

Smittvägar

Kvarka är en mycket smittsamt sjukdom. Bakterien förekommer i nässekret, svalg och bölder hos smittade hästar. Överföring sker framförallt genom direktkontakt mellan hästar. Överföring sker framförallt gneom direktkontakt mellan hästar. Smitta men kan även ske via travselar, sadlar, träns och via människor när bakterier finns på kläder eller otvättade händer.

Bakterien börjar att utsöndras via nosen från den insjuknande hästen 24-48 timmar efter första febertoppen. Hästar som inte längre har synliga symtom kan ändå utsöndra S equi i ytterligare 2-3 veckor.

I en del fall kan S. equi fortsätta att utsöndras upp till 6 veckor och i enstaka fall ännu längre efter att de kliniska symtomen avklingat. Hos dessa symtomlösa smittbärare, lever bakterien vidare i avlagringar och senbildningar, så kallat konkrement, i luftsäckar eller bihålor och utsöndras intermittent till omgivningen.

Patogenes

Inkubationstiden är 3-14 dagar. En hög infektionsdos ger den kortare inkubationstiden. Kvarkabakterien kommer in i kroppen genom hästens mun eller nos och fäster på slemhinnan och i lymfoid vävnad i övre luftvägarna. Några få timmar efter infektion är det svårt att detektera bakterier på ytan av slemhinnan. Bakterierna har då penetrerat cellerna och sprids därefter snabbt till lymfknutorna.

S. equi är försedd med hyaluronsyrakapsel och vissa protein som hindrar hästens immunsystem att identifiera och döda den. Dessutom innehåller kvarkabakterien enzymer som skadar vävnaden och leder till bildning av bölder i lymfknutor. Under vissa omständigheter sprids  bakterien via blodet eller lymfan och kan orsaka bölder i kroppens lymfknutor och andra organ, så kallad kastad kvarka. Bakterien utsöndras via nosen från den insjuknande hästen 24-48 timmar efter första febertoppen. Hästar som tillfrisknat, det vill säga inte längre visar kliniska symtom, kan utsöndra S. equi i ytterligare 2-3 veckor.

Diagnos

Snabb och säker analys av S. equi finns vid SVA med en metod som är ackrediterad av SWEDAC. Provet odlas direkt vid ankomst och kan sedan analyseras påföljande dag med PCR-teknik (polymerase chain reaction) som påvisar arvsmassa frpn bakterien. Att PCR önskas måste aktivt begäras på remissen. Det är en något dyrare analys än den klassiska biokemiska metoden, men biokemisk typning tar istället någon dag längre då stammen måste vara helt renodlad utan växt av andra bakterier. Både S. equi och S. zooepidemicus kan detekteras med PCR.

Kvarkabakterien är i en del fall svår att isolera från den sjuka eller misstänkt infekterade hästen. Om hästen trots negativt provsvar från laboratoriet visar kvarkaliknande symtom med smittspridning till andra hästar, kan kvarka därför inte uteslutas. Kvarka är anmälningspliktigt redan vid klinisk misstanke och bör då hanteras som sådan med isolering av stallet.

Differentialdiagnoser till kvarka är framförallt luftvägsviroser såsom influensa, herpesvirus (abortvirus) och rhinitvirus. Bakteriell bihåleinflammation (sinuit) kan i vissa fall ge liknande symtom, men oftast med enkelsidigt näsflöde. Bronkit och bronkiolit orsakad av överkänslighet/allergi kan ge hosta och näsflöde men aldrig feber. Hos föl kan man även tänka på rhodokockinfektion, ”vanliga” streptokocker (S. zoopeidemicus) samt hosta framkallad av spolmaskinfektion.

Andra bakterier som också kan orsaka symtom från luftvägarna är olika Actinobacillus spp och Bordetella bronchiseptica, då ofta sekundärt till viroser eller annat som sätter ner hästens immunförsvar.

Vid komplikationer till kvarka är diagnostiken svårare och beror på lokalisationen. Invärtes bölder vid kastad kvarka kan till exempel ge anemi, låggradig feber som svarar på penicillin, förhöjda blodvärden på fibrinogen och globuliner. Vid anasarka ses typiska symtom på vaskulit och en hudbiopsi med leukocytokastisk vaskulit är typisk.

Provtagning

Prov tas i form av nässvabbprov, nässköljprov, svalgprov, böldsekret eller sköljprov från luftsäck vid okomplicerad kvarka.

Ta helst prov från flera hästar med symtom eftersom kvarkabakterierna kan vara svåra att få med i provet även hos akut sjuka hästar. Undvik smittspridning och kontamination vid provtagning genom att använda handskar, desinficera bremsen, tvätta och desinficera händerna etcetera.

Olika provtagningstekniker kan användas och det är viktigt att informera laboratoriet om hur provet tagits.

• Nässvabbprov är lätta att ta men inte alltid tillförlitliga eftersom bakterien inte förekommer på nässlemhinnans yta hela tiden. Utsöndringen av bakterier sker först 24-48 timmar efter den första febertoppen. För att undvika kontaminering av normalt förekommande hudbakterier vid provtagning i näshåla ska den yttre delen av näshålan torkas ordentligt ren med en bomullstuss fuktad med koksalt. Provet tas långt in i näshålan med en svabb. Placera provtagningspinnen i ett transportmedium lämpligt för bakterier.

• Nässvalgprov tas med lång provtagningspinne, till exempel dubbelskyddad uterusprovtagningspinne inne i nasofarynx. Placera provtagningspinnen i ett transportmedium lämpligt för bakterier.
• Nässköljprov är en lovande provtagningsteknik under utprovning. Fler bakterier kan fångas upp i vätska från en större yta i de övre luftvägarna. 50 ml av kroppsvarm fysiologisk koksaltlösning spolas in i näshålan via en 15 cm plastslang (inre diameter 5-6 mm), som förs in ca 10-15 cm (till motstånd eller i höjd med ögat). Vätskan inklusive slem samlas upp från nosen i sterilt emballage och skickas in i sterilt rör. Ange på remissen att det är ett nässköljprov. Även vid denna provtagning ska rengöring av näshålans yttre delar göras enligt ovan.
• Böldsekret (var), tas genom svabb eller aspiration från bölder i lymfknutorna. Alternativt tas en bit av böldkapseln. Bakterierna i böldaspirat kan ibland redan vara döda, vilket innebär att de inte växer vid odling. PCR däremot, som bygger på att spåra DNA från bakterien, fungerar även på döda bakterier. Ange på remissen att provet innehåller böldsekret alternativt vävnadsprov.
• Provtagning för att identifiera symtomlösa smittbärare: Prov kan tas efter genomgånget utbrott i en besättning för att hitta hästar som eventuellt fortsätter att sprida smitta trots att de inte ser sjuka ut.
• Provtagning i luftsäckar kan göras då vara aktuellt och sker genom spolning av luftsäckarna i samband med endoskopisk undersökning. Lämplig provtagningstidpunkt kan vara minst 30 dygn efter infektion, eftersom de flesta hästar som genomgått sjukdomen då inte längre utsöndrar bakterier.

Tre upprepade nässvalgprov med en större svabb med 5-7 dagars intervall är den föreslagna provtagningstekniken enligt riktlinjer förslagna av ACVIM efter ett internationellt konsensusmöte 2005 (se referenslista) och Animal Health Trust i Storbritannien. Detta föreslås både för att utesluta kvarka i misstänkta fall och för att med något mått av säkerhet kunna säga att en häst inte längre är smittbärare efter genomgången sjukdom. Enligt referensen kan bakterieodling och PCR-diagnostik vid ett tillfälle identifiera 70 procent av smittbärarna medan tre prov ökar möjligheten till 90 procent.

Behandling

Det är viktigt att veterinär får undersöka hästar med misstänkta symtom för att kunna ta prover och eventuellt behandla hästen samt rekommendera andra åtgärder.

Man bör i princip inte antibiotikabehandla hästar med kvarka där lymfknutorna hunnit bli förstorade om hästen är relativt pigg och opåverkad i övrigt, det vill säga kan äta och andas utan allvarliga problem, enlgit riktlinjerna från ACVIM (se nedan). Man anger att det troligen är kontroaindicerat med antibiotika i dessa fall, då det kan förlänga stadiet innan bölder rupterar.

Sjukdomen får spontanläka under vila och öunderstödjande behandling, eventuellt med kirurgiskt dränage av mogna bölder som inte rupturerar spontant. Antiinflammatorisk behandling kan ges vid behov för att minska feber, smärta och svullnad och det kan underlätta för hästen att äta och dricka. Lång konvalescenstid rekommenderas.

Enligt ACIVM:ss rekommendationer kan antibiotikabehandling övervägas i följande fall:

• I tidigt skede med feber och allmänpåverkan men innan bölder bildats, då antibiotika kommer åt bakterien bättre och behandling kan förhindra uppkomst av bölder. Dock blir behandlade hästar inte skyddade mot återinfektion och de utvecklar sämre immunitet än obehandlade.  Eventuell behandling i tidigt skede kräver alltså isolering från smittförande hästar.
• Vid allvarlig kvarka då hästen blir kraftigt påverkad av sjukdomen, har ihållande feber, inte vill eller kan äta ordentligt och om den har andningssvårigheter på grund av obstruktion av övre luftvägarna (ofta orsakat av en ansvällning av retrofaryngeala lymfknutor) krävs ofta även annan behandling, som intravenöst dropp, sondmatning och strupsnitt för att få fria luftvägar (trakeotomi).
• Symtomlösa smittbärare med stenbildning (konkrement)i luftsäckarna kan efter avlägsnande av stenarna via endoskopi lokalbehandlas med antibiotika.
  Ibland krävs operation för att avlägsna stenarna.

Isolering

För att snabbt begränsa spridning av smitta är effektiv isolering viktig. Det är bäst att omedelbart separera insjuknade hästar från friska djur. Eftersom insjuknade hästar vanligtvis inte utsöndrar kvarkabakterier till omtivningen de första 24-48 timmarna finns en viss chans att på så sätt begränsa omfattningen av utbrottet i ett tidigt skede. Ett stall med sjuka hästar bör hållas isolerat i minst 20 dagar efter det att den sist insjuknade hästen inte längre visar symtom (varigt näsflöde och/eller feber) enligt rekommendationer från Svenska Travsportens Centralförbund, STC. För att öka säkerheten rekommenderar SVA isolering i 4-6 veckor (se ovan, Smittvägar) De brittiska och amerikanska riktlinjerna använder inga tidsgränser utan rekommenderar istället tre fria provtagningar av hästarna för att häva isoleringen.

Om sjuka hästar omedelbart har flyttats till isoleringsstall bör det stall varifrån hästarna flyttades hållas isolerat i tio dagar, under förutsättning att inga kvarvarande hästar insjuknat, enligt STCs rekommendationer. Även här rekommenderar SVA en ökad säkerhetsmarginal på 14 dagar då inkubationstiden kan uppgå till två veckor.

Rasthagar och beten där hästar med kvarka vistats bör inte användas på minst 30 dagar.

Stallrengöring och desinfektion

Se vidare separat dokument:
Generella råd för stallrengöring och desinfektion vid smittsamma sjukdomar.

Profylax

Vaccinering är möjlig men det har visat sig svårt att få fram ett fungerande vaccin och inget vaccin har visat sig ge ett fullgott skydd. På världsmarknaden finns flera vacciner. I Sverige fanns tidigare ett vaccin tillgängligt, innehållande den levande delationsmuterade stammen TW 928 av S. equi, men det drogs tillbaka relativt omgående på grund av att hästarnas immunitet inte nådde upp till önskad nivå.

Det bästa sättet att skydda hästar mot kvarka och andra infektioner är att använda mottagningsstall med separat utevistelse för nytillkomna hästar. Tidigast efter tre veckors karantän bör man ta in de nya hästarna i besättningen. Daglig temperaturkontroll på karantänshästar är en enkel undersökning för att följa hästens hälsotillstånd. Använd separata kläder eller speciella skyddskläder och skor samt håll god hygien med handtvätt och gärna handsprit före och efter besök i karantänsstallet.
 
Se vidare separata dokument:
Generella råd för stallrengöring och desinfektion vid smittsamma sjukdomar.
Förhindra att smitta drabbar stallet/Om en smitta drabbar stallet - Checklista

Prognos

Vanligtvis god, hos de allra flesta hästar avläker sjukdomen helt. Det finns en risk att enstaka hästar, som kliniskt har tillfrisknat, har bakterier kvar i luftvägarna och utsöndrar dessa till omgivningen, så kallade symtomlösa smittbärare. En häst som haft kvarka blir inte immun för hela livet, men genomgången sjukdom kan ge immunitet i fem år eller längre.

Följdsjukdomar till kvarka (till exempel kastad kvarka, anasarka) kan uppträda i två studier av två enskilda utbrott. I USA angavs att 20 procent av hästarna drabbades av komplikationer (för referenser se ACVIM:ss riktlinjer). Det är uppskattningsvis inte så hög frekvens i Sverige, där vid ser ganska många relativt milda fall av kvarka. Komplikationerna till kvarka är inte sällan så allvarliga och svårbehandlade att hästarna avlivas.

Zoonosaspekt

Hästens kvarkabakterie smittar normalt inte människor men det finns något enstaka fall beskrivet, bland annat hjärnhinneinflammation (meningit). S. zooepidemicus kan likaså smitta till människa och några fler fall finns rapporterade, som till exempel glomerulonefrit och septikemi.

Vad säger lagstiftningen?

Kvarka är en anmälningspliktig sjukdom enligt Statens jordbruksverks föreskrifter (SJVFS 2002:16) om anmälningspliktiga sjukdomar. Anmälan görs av veterinär vid klinisk misstanke och/eller svenskt laboratorium till Jordbruksverket och länsstyrelsen i aktuellt län.

Vanliga frågor

1. Jag undrar var det förekommer kvarka just nu i Sverige?
   Det finns möjlighet att ta del av de rapporter av misstänkta och konstaterade fall av kvarka och andra anmälningspliktiga hästsjukdomar som gjorts till länsveterinärer i landet via STC:s hemsida under Hästveterinären/Smittoinfo. Man ska dock veta att det kan förekomma kvarkasmittade hästar utan att veterinär tillkallas så det finns ett mörkertal. Å andra sidan kan det finnas stallar som listats på Smittoinfo och senare förklaras fria från kvarka utan att information om detta läggs ut.
    
2. Vi har fått kvarka i vårt stall och nu har jag rengjort och desinfekterat all min utrustning. De kläder jag kunnat tvätta i 60 °C är också klara. Nu kvarstår de kläder som inte klarar 60°C. Hur kan jag desinfektera dem på bästa sätt? Finns det något medel jag kan spraya på dem utan att kläderna tar skada?
   I första hand kan du tvätta kläderna i den temperatur de klarar. Den mekaniska rengöringen vid tvätt och upprepade sköljningar och torkning är förmodligen helt tillräcklig utan att höga temperaturer behöver uppnås.
   Lädersaker, stövlar, skor med mera kan efter mekanisk rengöring eventuellt desinficeras med Virkon S. Prova på en bit av materialet först för att se att inga negativa effekter uppstår. Inredning och utrustning i stallet och eventuellt staketstolpar, hoar utomhus etc rengörs också noga mekaniskt och desinficeras med till exempel Virkon S.
    
   Viktigt är naturligtvis att denna rengöring sker efter att sista hästen i stallet har slutat att uppvisa symtom, så att inte sakerna blir förorenade igen.
    
3. Kan man rida omkring där det finns andra hästar om man har en symtomfri häst från ett kvarkasmittat stall? Det börjar "blåsa upp till en storm" bland hästägare där jag bor på grund av att några hästägare fortsätter att rida där även andra hästar rids eller går i hage. De påstår att isolering av stallet endast gäller smittade/sjuka hästar och att övriga kan röra sig fritt. Det skall påpekas att deras utrustning finns i stallet där smittade hästar har varit. Nu går de visserligen ute men inte heller det kan väl vara någon garanti.
   Det är naturligt att man ställer sig dessa frågor när det finns en smittsam sjukdom i närheten av ens hästar. Det kan vara olämpligt att rida med hästar från ett isolerat stall i omedelbar närhet av andra hästar (inom några meters avstånd). Isoleringen gäller självfallet för alla hästar på anläggningen, både sjuka och symtomlösa, såvida de sjuka hästarna inte är helt isolerade från de andra med hjälp av ett fungerande karantänssystem (men få har möjlighet till det i sitt hemmastall tyvärr). Isoleringen hävs som regel först när det gått 20 till 21 dagar efter att sista hästen uppvisat symtom, vilket är en tid då man oftast brukar se om smittan spridits till fler hästar i samma stall.
   
   Naturligtvis måste de med symtomlösa/friska hästar dock försöka beredas möjlighet att rida sina hästar under tiden. Isoleringsperioden för stallet kan ju komma att bli många veckor, ibland månader, om någon häst tillfrisknar långsamt och det dyker upp nya fall då och då. Man bör då försöka komma överens om lämpliga, förnuftiga förhållningssätt lokalt så att det inte blir någon risk för smittspridning utanför det drabbade stallet. Kvarka är ingen "luftburen" smitta utan det är slem och hostningar, direktkontakt, utrustning och människor som går emellan hästar som kan vara smittkälla.