Förekomst

Kvarka är en sedan länge känd smittsam hästsjukdom. Det första fallet av kvarka rapporterades av Jordanus Ruffus redan 1251.

Utbrott av kvarka sker årligen hos hästar i Sverige och övriga världen. Antalet utbrott diagnostiserade i Sverige har varierat från 60 till 160 per år mellan  1997 och 2006. Med utbrott menas den först diagnostiserade  hästen i ett stall. Ett utbrott kan alltså omfatta flera insjuknade hästar.

Symtom

Klassisk symtombild för kvarka är:

• Hög feber (>39º C) 24-48 timmar innan hosta och näsflöde uppträder.
• Näsflöde som ofta är varigt men initialt kan vara tunt och genomskinligt (kan då förväxlas med virusinfektion).
• Svullna lymfknutor i huvud/halsregionen med abscessbildning som spricker upp mellan ganascherna.
• Förträngningar i övre luftvägarna kan orsaka sväljningssvårigheter och även missljud vid andning och i svåra sjukdomsfall även andningssvårigheter, vilket kan kräva trakeotomi.

Sjukdomen kan också förlöpa med betydligt lindrigare symtom, t ex enbart näsflöde eller hosta. Symtomen korrelerar ofta till hästens ålder, där äldre hästar visar mildare och kortvarigare symtom.

Följdsjukdomar som kan förekomma vid kvarka är:

• Lunginflammation (pneumoni) och lungsäcksinflammation (pleurit).
• ”Kastad kvarka”, vilket innebär att bakterien sprids med blodet och orsakar bölder i olika delar av kroppen.
• Anasarka (purpura hemorrhagica) som är en immunmedierad vaskulit, vilket orsakar kraftig vätskeansamling i kroppen.
• Det finns även beskrivet olika former av immunmedierad muskelinflammation (myosit) som kan utlösas efter en kvarkainfektion.

Smittämne

Kvarka orsakas av en betahemolyserande bakterie, Streptococcus (S.) equi subspecies equi, i dagligt tal kallad endast S. equi. Även en annan streptokock, S.equi subspecies zooepidemicus  i dagligt tal kallad S. zooepidemicus, kan orsaka övre luftvägsinfektion som ger liknande symtom som kvarka. 

Smittvägar

Kvarka är en mycket smittsamt sjukdom. Bakterien förekommer i nässekret, svalg och bölder hos smittade hästar. Överföring sker framförallt genom direktkontakt mellan hästar men kan även ske via travselar, sadlar, träns och via människor när bakterier finns på kläder eller otvättade händer. Forskning om kvarka har visat att bakterien inte alltid hittas vid provtagning, även om hästen är smittad. Om hästen visar symtom som tyder på kvarka men provsvaret är negativt, det vill säga att bakterien inte hittats, bör man  hantera sjukdomen som om kvarka vore konstaterad. Sjukdomen är anmälningspliktig redan på symtomen, verifiering med laboratorieanalys är inget absolut krav.

Patogenes

Inkubationstiden är 3-14 dagar. I försök har det visats att den kortare inkubationstiden speglar en högre infektionsdos. Kvarkabakterien kommer in i kroppen genom hästens mun eller nos och fäster på slemhinnan och i lymfoid vävnad i övre luftvägarna. Några få timmar efter infektion är det svårt att detektera bakterier på ytan av slemhinnan. Bakterierna har då penetrerat cellerna och sprids därefter snabbt till lymfknutorna. S. equi är försedd med hyaluronsyrakapsel och vissa protein som hindrar hästens immunsystem att identifiera och döda den. Dessutom innehåller kvarkabakterien enzymer som skadar vävnaden och leder till bildning av bölder i lymfknutor. Under vissa omständigheter sprids  organismen via blodet eller lymfan och kan orsaka bölder i kroppens lymfknutor och andra organ, så kallad kastad kvarka. Bakterien utsöndras via nosen från den insjuknande hästen 24-48 timmar efter första febertoppen. Hästar som tillfrisknat, det vill säga inte längre visar kliniska symtom, kan utsöndra S. equi i ytterligare 2-3 veckor.
 
I en del fall kan S. equi fortsätta att utsöndras upp till 6 veckor, och i enstaka fall ännu längre, efter att de kliniska symtomen avklingat. Hos dessa symtomlösa smittbärare, lever bakterien vidare i avlagringar och stenbildningar, så kallat konkrement, i luftsäckar eller bihålor och utsöndras intermittent till omgivningen.

Den närbesläkatde bakterien S. zooepidemicus kan förekomma i lågt antal i näsa och svalg hos friska hästar utan att orsaka sjukdom. Om hästens allmäntillstånd av någon anledning försämras, exempelvis genom en virusinfektion eller stress, kan enstaka fall av sjukdom med kvarkaliknande symtom och smittspridning uppstå. Vanligtvis är symtomen lindrigare än vid infektion med S. equi.  

Diagnos

Snabb och säker analys av S. equi finns vid SVA. Metoden är ackrediterad av Swedac. Provet odlas direkt vid ankomst och kan sedan analyseras påföljande dag med PCR-teknik (polymerase chain reaction). Att PCR önskas måste aktivt begäras på remissen. Det är en något dyrare analys än den klassiska biokemiska metoden, men biokemisk typning tar istället någon till några dagar längre tid då stammen måste var helt renodlad utan växt av andra bakterier. Både S. equi och S. zooepidemicus kan detekteras med PCR. Kvarkabakterien är i en del fall svår att isolera från den sjuka eller misstänkt infekterade hästen. Om hästen trots negativt provsvar från laboratoriet visar kvarkaliknande symtom med smittspridning till andra hästar, kan kvarka därför inte uteslutas. Kvarka är anmälningspliktigt redan vid klinisk misstanke och bör då hanteras som sådan med isolering av stallet.

Differentialdiagnoser till kvarka är framförallt luftvägsviroser såsom influensa, herpesvirus (abortvirus) och rhinitvirus. Bakteriell bihåleinflammation (sinuit) kan i vissa fall ge liknande symtom, men oftast med enkelsidigt näsflöde. Bronkit och bronkiolit orsakad av överkänslighet/allergi kan ge hosta och näsflöde men aldrig feber. Hos föl kan man även tänka på rhodokockinfektion, ”vanliga” streptokocker (S. zoopeidemicus) samt hosta framkallad av spolmaskinfektion. Andra bakterier som också kan orsaka symtom från luftvägarna är olika Actinobacillus spp och Bordetella bronchiseptica, då ofta sekundärt till viroser eller annat som sätter ner hästens immunförsvar.

Provtagning

Prov tas i form av nässvabbprov, nässköljprov, svalgprov, böldsekret eller sköljprov från luftsäck. 

Ta helst prov från flera hästar med symtom eftersom kvarkabakterierna kan vara svåra att få med i provet  även hos akut sjuka hästar. Undvik smittspridning och kontamination vid provtagning genom att använda handskar, desinficera brems, etcetera.

Olika provtagningstekniker kan användas och det är viktigt att informera laboratoriet om hur provet tagits.

Enligt ACIVM:s rekommendationer kan behandling ske:

Penicillin är  förstahandsval vid behandling av sjukdomen. Betahemolyserande Streptokoker som grupp visar inga tecken på att utveckla resistens mot penicillin, vilket de däremot kan uppvisa mot trimetoprimsulfa.

Lång konvalescenstid rekommenderas. Symtomlösa smittbärare med konkrement i luftsäckarna kan lokalbehandlas med antibiotika men ibland krävs även operation för att avlägsna stenbildningarna. Hästar som utvecklat anasarka behandlas långvarigt med kortisonbehandling och antibiotika.

Isolering

Syftet med isolering är att snabbast möjligt begränsa spridning av smitta. För att förhindra spridning bör sjuka hästar isoleras och rekommendationer angivna av Svenska Travsportens Centralorganisation (STC) ska åtminstonde följas. Eftersom insjuknade hästar vanligtvis inte utsöndrar bakterier till omgivningen de första 24-48 timmarna är det bäst att omedelbart separera insjuknade hästar från friska djur. På detta sätt kan omfattningen av sjukdomen  begränsas i  ett tidigt skede. Ett stall med sjuka hästar bör hållas isolerat i minst 20 dagar, enligt STC:s rekommendationer, efter det att den sist insjuknade hästen inte längre visar symtom (varigt näsflöde och/eller feber). För att öka säkerheten rekommenderar SVA isolering i 4-6 veckor (se ovan patogenes).

Om sjuka hästar omedelbart har flyttats till isoleringsstall bör det stall varifrån hästarna flyttades hållas isolerat i tio dagar, under förutsättning att inga kvarvarande hästar insjuknat. Även här kan en ökad säkerhetsmarginal vara 14 dagar då inkubationstiden kan uppgå till två veckor.

Rasthagar och beten där hästar med kvarka vistats bör inte användas på minst 30 dagar.

Stallrengöring och desinfektion

Se vidare separat dokument:
Generella råd för stallrengöring och desinfektion vid smittsamma sjukdomar.

Profylax

Vaccinering är möjlig men det har visat sig svårt att få fram ett fungerande vaccin och inget vaccin har visat sig ge ett fullgott skydd. På världsmarknaden finns flera vacciner. I Sverige fanns nyligen ett vaccin registrerat, innehållande den levande delationsmuterade stammen TW 928 av S. equi, men det drogs tillbaka relativt omgående på grund av att hästarnas immunitet inte nådde upp till önskad nivå.

Det bästa sättet att skydda hästar mot kvarka och andra infektioner är att använda mottagningsstall med separat utevistelse för nytillkomna hästar. Tidigast efter tre veckors karantän kan man ta in nya hästar i besättningen. Daglig temperaturkontroll på karantänshästar är en enkel undersökning för att följa hästens hälsotillstånd.  Använd separata kläder eller speciella skyddskläder och skor samt håll god hygien med handtvätt och gärna handsprit före och efter besök i karantänsstallet.

Rasthagar och beten där hästar med kvarka vistats bör inte användas på minst 30 dagar.
 
Se vidare separata dokument:
Generella råd för stallrengöring och desinfektion vid smittsamma sjukdomar.
Förhindra att smitta drabbar stallet/Om en smitta drabbar stallet - Checklista

Prognos

Vanligtvis god, hos de allra flesta hästarna avläker sjukdomen helt. En häst som haft kvarka blir inte immun för hela livet, men genomgången sjukdom kan ge immunitet i fem år eller längre. Hos enstaka fall kan följdsjukdomar (kastad kvarka, anasarka) uppträda. Det finns också en risk att enstaka hästar, som kliniskt har tillfrisknat, har bakterier kvar i luftvägarna och utsöndrar dessa till omgivningen,så kallade symtomlösa smittbärare.

Zoonosaspekt

Hästens kvarkabakterie smittar normalt inte människor men det finns något enstaka fall beskrivet, bland annat meningit . S. zooepidemicus kan likaså smitta till människa och några fler fall finns rapporterade, som till exempel  glomerulonefrit och septikemi.

Vad säger lagstiftningen?

Kvarka är en anmälningspliktig sjukdom enligt Statens jordbruksverks föreskrifter (SJVFS 2002:16) om anmälningspliktiga sjukdomar. Anmälan görs av veterinär vid klinisk misstanke och/eller svenskt laboratorium till Jordbruksverket och länsstyrelsen i aktuellt län.

Vanliga frågor

1. Jag undrar var det förekommer kvarka just nu i Sverige?

   Det finns möjlighet att ta del av de rapporter av misstänkta och konstaterade fall av kvarka och andra anmälningspliktiga hästsjukdomar som gjorts till länsveterinärer i landet via STC:s hemsida under Hästveterinären/Smittoinfo. Man ska dock veta att det kan förekomma kvarkasmittade hästar utan att veterinär tillkallas så det finns ett mörkertal. Å andra sidan kan det finnas stallar som listats på Smittoinfo och senare förklaras fria från kvarka utan att information om detta läggs ut.

2. Vi har fått kvarka i vårt stall och nu har jag rengjort och desinfekterat all min utrustning. De kläder jag kunnat tvätta i 60 °C är också klara. Nu kvarstår de kläder som inte klarar 60°C. Hur kan jag desinfektera dem på bästa sätt? Finns det något medel jag kan spraya på dem utan att kläderna tar skada?
   

   I första hand kan du tvätta kläderna i den temperatur de klarar. Den mekaniska rengöringen vid tvätt och upprepade sköljningar och torkning är förmodligen helt tillräcklig utan att höga temperaturer behöver uppnås.
   Lädersaker, stövlar, skor med mera kan efter mekanisk rengöring eventuellt desinficeras  med Virkon S. Prova på en bit av materialet först för att se att inga negativa effekter uppstår.
    
   Inredning och utrustning i stallet och eventuellt staketstolpar, hoar utomhus etc rengörs också noga mekaniskt och desinficeras med till exempel Virkon S.
   
   Viktigt är naturligtvis att denna rengöring sker efter att sista hästen i stallet har slutat att uppvisa symtom, så att inte sakerna blir förorenade igen.

3. Kan man obehindrat rida omkring där det finns andra hästar om man har en symtomfri häst från ett kvarkasmittat stall? Det börjar "blåsa upp till en storm" bland hästägare där jag bor pga att några hästägare fortsätter att rida där även andra hästar rids eller går i hage. De påstår att isolering av stallet endast gäller smittade/sjuka hästar och att övriga kan röra sig fritt. Det skall påpekas att deras utrustning finns i stallet där smittade hästar har varit. Nu går de visserligen ute men inte heller det kan väl vara någon garanti.
   

   Det är naturligt att man ställer sig dessa frågor när det finns en smittsam sjukdom i närheten av ens hästar. Det kan vara olämpligt att rida med hästar från ett isolerat stall i omedelbar närhet av andra hästar (inom några meters avstånd). Isoleringen gäller självfallet för alla hästar på anläggningen, både sjuka och symtomlösa, såvida de sjuka hästarna inte är helt isolerade från de andra med hjälp av ett fungerande karantänssystem (få har möjlighet till det i sitt hemmastall tyvärr). Isoleringen hävs som regel först när det gått 20 till 21 dagar efter att sista hästen uppvisat symtom, vilket är en tid då man oftast brukar se om smittan spridits till fler hästar i samma stall.
   
   Naturligtvis måste de med symtomlösa/friska hästar dock försöka beredas möjlighet att rida sina hästar under tiden. Isoleringsperioden för stallet kan ju komma att bli många veckor, ibland månader, om någon häst tillfrisknar långsamt och det dyker upp nya fall då och då. Man bör då försöka komma överens om lämpliga, förnuftiga förhållningssätt lokalt så att det inte blir någon risk för smittspridning utanför det drabbade stallet. Kvarka är ingen "luftburen" smitta utan det är slem och hostningar, direktkontakt, utrustning och människor som går emellan hästar som kan vara smittkälla.