Sammanfattning av Swedres-Svarm

År 2021 har covid-19 pandemin medfört att både antibiotikaförsäljning och anmälningar av antibiotikaresistenta bakterier hos människor varit lägre än vanligt, liksom 2020. Det har också rapporterats färre fall av de flesta anmälningspliktiga sjukdomarna hos människor under pandemin, även anmälningspliktig antibiotikaresistens. För anmälningspliktiga sjukdomar är skillnaden mot före pandemin mindre 2021 än 2020, medan däremot MRSA och ESBL inom anmälningspliktig antibiotikaresistens fortsatt minska under 2021. I övervakningen av resistensnivåer bland kliniska isolat från människor ses däremot inte denna påverkan av pandemin, utan trenderna är relativt opåverkade. Covid-19 pandemin har haft en omfattande påverkan på samhället och sjukvården och även påverkat provtagningen för resistenta bakterier, antalet vårdtillfällen, antalet besök samt karaktären på besöken inom sjukvården i stort.
Under lång tid har Sverige haft en gynnsam situation jämfört med många andra länder när det gäller antibiotikaresistens hos bakterier från människor. Det läget kvarstår fortfarande. En av anledningarna är att vi har effektiva strategier för att främja en ansvarsfull användning av antibiotika och begränsa spridningen av antibiotikaresistens. Trots det goda läget finns det problem med smittspridning och ökande antibiotikaresistens, vilket motiverar fortsatt förebyggande arbete. Viktiga exempel är de återkommande utbrotten av vankomycinresistenta enterokocker på sjukhus och ett ökande antal vårdrelaterade kluster av ESBL-CARBA.

Antibiotikaförsäljningen inom humanmedicinen i Sverige fortsatte att minska under 2021, efter att ha minskat kraftigt under 2020.

Inom veterinärmedicinen har antibiotikaförsäljningen minskat kraftigt sedan mitten av åttiotalet för att de senare åren ha stabiliserats på en jämförelsevis låg nivå. Förekomsten av resistens bland bakterier från djur har generellt sett varit stabilt låg. För vissa substanser och bakterier har förekomsten över tid till och med minskat. Ett sådant exempel är ESBL-bildande Escherichia coli hos slaktkyckling. Det finns dock undantag, exempelvis har förekomsten av resistens mot ampicillin, sulfonamider och trimetoprim ökat hos slumpmässigt utvalda E. coli hos såväl slaktkyckling som slaktgris.

Viktiga fynd 2021

• Den totala antibiotikaförsäljningen inom humanmedicinen i Sverige minskade med 3 procent under 2021 jämfört med 2020. Det återspeglas inom både recept och rekvisitioner, med undantag av akutsjukhusen där försäljningen ökade markant. Försäljningen av antibiotika inom tandvården ökade med 3 procent under samma period.
• Antibiotikaförsäljningen inom öppenvården ökade under andra till fjärde kvartalet jämfört med samma period året innan. Framför allt förskrivning av luftvägsantibiotika till barn bidrog till denna ökning.
• Andelen MRSA bland Staphylococcus aureus från blododling har minskat till 2,0 procent, från 2,3 procent 2020.
• Inga nya vårdrelaterade kluster av ESBL-CARBA rapporterades under 2021.
• Under pandemin har antalet fall minskat av flertalet typer av anmälningspliktig antibiotikaresistens. Denna påverkan ses däremot inte på resistensnivåer bland kliniska isolat från människor, utan trenderna är relativt opåverkade.
• Försäljningen av antibiotika för användning till djur är stabilt låg och domineras av penicillin med smalt spektrum.
• MRSA är ovanliga hos både lantbrukets djur och sällskapsdjur.
• ESBL-bildande E. coli är generellt sett ovanliga hos både lantbrukets djur och sällskapsdjur samt på kött. Med selektiva metoder kunde dock ESBL-bildande E. coli isoleras från 12 procent av tarmproven från nötkreatur under ett år. Antalet prov från nötkreatur under ett år som undersökts är dock begränsat.
• Bakterier som bildar ESBL-CARBA har inte bekräftats hos tamdjur i Sverige.

Försäljning av antibiotika

Antibiotikaförsäljning inom humanmedicin

Den totala mängden antibiotika som såldes i Sverige minskade med 3 procent under 2021 och ligger nu på 9,4 DDD per 1 000 invånare och dag. I detta innefattas all antibiotika som sålts på recept till individer och på rekvisition till olika vårdinrättningar och särskilda boenden.

Öppenvård

Antalet antibiotikarecept som hämtades ut på apotek under året låg på 230 recept per 1 000 invånare, en minskning med 3 procent jämfört med 2020. Bland landets 21 regioner uppnådde 19 regioner det nationella målet på högst 250 recept per 1 000 invånare och år även under 2021. Försäljningen minskade i samtliga åldersgrupper, med undantag av barn i åldern 0–4 år där den ökade med 11,4 procent jämfört med året innan. Tydligast var ökningen under det fjärde kvartalet, där antibiotikaförsäljning till barn ökade med 143 procent jämfört med samma period 2020. Denna ökning bestod framför allt av antibiotika som ofta används vid luftvägsinfektioner. Försäljningen av antibiotika på recept inom tandvården ökade med 3 procent under 2021 jämfört med året innan, och utgör 7 procent av alla uthämtade antibiotikarecept under året. Sedan år 2007 har antibiotikaförsäljningen inom tandvården minskat med hälften.

Sjukhus och andra vårdformer

Den totala försäljningen av antibiotika på rekvisition till vårdinrättningar var 1,3 DDD per 1 000 invånare och dag under 2021, en minskning med 5 procent jämfört med 2020. Antibiotikaförsäljningen till akutsjukhusen ökade däremot jämfört med året innan, mätt både i DDD per 100 vårdtillfällen och 100 vårddagar, och låg på den högsta försäljningen på 5 år. Den ökade försäljningen noterades framför allt för bredspektrumantibiotika, medan försäljningen av betalaktamaskänsliga penicilliner och makrolider minskade. Liksom tidigare år fanns stora regionala variationer i användningen av bredspektrumantibiotika vid akutsjukhusen.

Antibiotikaförsäljning inom veterinärmedicin

Försäljningen av antibiotika för djur uppgick 2021 till 9 129 kilogram, varav 57 procent var penicillin med smalt spektrum. Motsvarande värden för 2012 var 11 385 kilogram och 53 procent. Försäljningen av antibiotika som bör användas särskilt restriktivt (fluorokinoloner, tredje generationens cefalosporiner och polymyxin) har minskat kraftigt sedan 2012 (84–95 procent). Under hela tioårsperioden har andelen produkter för behandling av enstaka djur varit över 90 procent av den totala försäljningen. Den totala försäljningen av antibiotika för djur har minskat med över två tredjedelar sedan 1986, när användningen av tillväxtbefrämjande antibiotika upphörde. Detta är korrigerat för att antalet djur av olika arter har förändrats genom åren. Under 90-talet minskade användningen av antibiotika som läkemedel till hela djurgrupper, och under det senaste decenniet ses också en minskad användning av antibiotika för behandling av enstaka djur.

Jämförelse av försäljning inom human- och veterinärmedicin

Under 2021 såldes 53,3 ton antibiotika för behandling av människor och 9,0 ton för behandling av djur (inkluderar inte produkter för intramammärt eller intrauterint bruk). Uttryckt i relation till kroppsvikt (milligram aktiv substans per skattad kilogram biomassa) var försäljningen 79,3 milligram per kilogram för människor och 11,8 milligram per kilogram för djur. Försäljning inom humanmedicin dominerade för alla antibiotikaklasser utom aminoglykosider.

Anmälningspliktig resistens

ESBL-bildande Enterobacteriales (tidigare Enterobacteriaceae)

ESBL-bildande Enterobacterales (tidigare Enterobacteriaceae) hos människor har varit anmälningspliktigt sedan 2007. Det är den vanligaste av de anmälningspliktiga resistenstyperna.

Resultat 2021, Enterobacterales (tidigare Enterobacteriaceae) med ESBL

• Antal rapporterade fall: 7 860 (föregående år 8 230), relativ förändring: 4 procent minskning.
• Antal fall med blodförgiftning: 719 (föregående år 727).
• Som tidigare år var E. coli den vanligaste arten, 85 procent, följt av Klebsiella pneumoniae, 9 procent.
• Andelen E. coli från blododling som är resistenta mot tredje generationens cefalosporiner har minskat till 7 procent, från 8 procent 2020.
• E. coli den vanligaste arten, 87 procent, följt av Klebsiella pneumoniae, 9 procent.

Resultat 2021, Enterobacterales (tidigare Enterobacteriaceae) med ESBL-CARBA

• Antal rapporterade fall: 137 (föregående år 128), relativ förändring: 7 procent ökning.
• Antal fall med blodförgiftning: 7 (föregående år 11).
• E. coli var den vanligaste arten, 58 procent, följt av K. pneumoniae, 31 procent.
• Andelen E. coli från blododling som är resistenta mot meropenem är 0,1 procent, jämfört med 0 procent 2020.

Bakterier som bildar ESBL är inte anmälningspliktiga vid fynd hos djur. Sådana bakterier är generellt sett ovanliga hos djur i Sverige. Tidigare var förekomsten hos slaktkyckling hög men den har minskat under senare år. Under 2021 undersöktes förekomsten av ESBL-bildande E. coli i tarm- och köttprov från gris och nöt samt i tarmprov från slaktkyckling med selektiva metoder. Sådana bakterier hittades i 1 procent av tarmproven från gris, 12 procent av tarmproven från nötkreatur under ett år och 1 procent av tarmproven från slaktkyckling. Antalet prov från nötkreatur under ett år som undersökts är dock begränsat. Vidare hittades sådana bakterier i mindre än 1 procent respektive 0 procent av nöt- och grisköttsproven med svenskt ursprung. Bakterier som bildar ESBL-CARBA har inte bekräftats hos tamdjur i Sverige.

Staphylococcus aureus resistenta mot methicillin (MRSA)

Samhällsförvärvad smitta är sedan länge den vanligaste typen hos människor smittade med MRSA i Sverige, med hälften av fallen. Från 2015 rapporteras familje-/hushållssmitta och samhällsförvärvad smitta separat. Familje-/hushållssmitta och samhällsförvärvad smitta utgjorde 33 procent respektive 16 procent av fallen.

Resultat 2021

• Antal rapporterade fall: 2 895 (föregående år 3 112), relativ förändring: 7 procent minskning.
• Antal fall med blodförgiftning: 97 (föregående år 98).
• Andelen MRSA bland S. aureus från blododling har minskat till 2,0 procent, från 2,3 procent 2020.

Förekomsten av MRSA hos djur i Sverige är fortfarande låg, vilket begränsar risken för spridning till människor. Under året isolerades MRSA sporadiskt från djurslagen hund, häst och katt. Hos hundar och katter dominerar samma typer av MRSA som hos människor, vilket tyder på att människor är smittkällan. Hos hästar rapporterades under året 23 fall av MRSA, vilket är i nivå med 2020 (27 fall), och fortsatt fler jämfört med tidigare högsta noteringen, 9 fall år 2014. En del av det ökande antalet under 2021 (8 fall) beror på ett MRSA utbrott på hästsjukhus av en spa-typ, t034, som inte tidigare påvisats hos hästar i Sverige.

Staphylococcus pseudintermedius resistenta mot meticillin (MRSP)

Under 2021 var antalet anmälda fall av meticillinresistenta Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) hos djur på samma nivå som de senaste åren. Totalt anmäldes 43 fall av MRSP till Jordbruksverket, varav 41 fall från hund samt ett från katt och ett från häst. Samtliga isolat fanns tillgängliga för vidare undersökning. De första åren efter att MRSP hade hittats hos djur i Sverige var i princip alla fall av en viss sekvenstyp (ST71). Numera förekommer flera olika sekvenstyper. MRSP är inte anmälningspliktig vid förekomst hos människor.

Streptococcus pneumoniae med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP)

Resultat 2021

• Antal rapporterade fall: 92 (föregående år 112), relativ förändring: 17 procent minskning.
• Antal fall med blodförgiftning: 3 (föregående år 4).
• Andelen S. pneumoniae med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP) från blododling har minskat till 6,3 procent, från 8,3 procent 2020.

Enterococcus faecium och Enterococcus faecalis resistenta mot vankomycin (VRE)

Resultat 2021

• Totalt antal rapporterade fall: 209 (föregående år 79), relativ förändring: 64 procent ökning.
• Antalet fall av VRE kan variera kraftigt mellan år beroende på hur många och hur stora smittspridningar som förekommit på sjukhus.
• Antal rapporterade fall av E. faecium med vankomycinresistens: 204 (föregående år 77), relativ förändring: 65 procent ökning.
• Antal rapporterade fall av E. faecalis med vankomycinresistens: 1 (föregående år 4).
• Tre fall av VRE rapporterades med både E. faecium och E. faecalis.
• Antal fall med blodförgiftning: 2 (föregående år 4).
• Elva smittspridningar rapporterades under året med 2-36 fall. Av dessa var fem större sjukhusrelaterade utbrott med 11-36 fall vardera. År 2020 rapporterades åtta sjukhusrelaterade smittspridningar.
• Andelen VRE hos enterokocker från blododling är låg, 0,3 procent för E. faecium och 0,1 procent för E. faecalis.

Resistens hos zoonotiska bakterier

Salmonella är ovanligt hos djur i Sverige och isolerade stammar är oftast känsliga för antibiotika. Resistens mot antibiotikagruppen fluorokinoloner är ovanlig. För salmonellaarter var resistensen bland faecesisolat från människor högst mot fluorokinoloner, 17 procent. Ingen resistens mot meropenem rapporterades. Salmonella från invasiva infektioner hos människor är mer resistenta än isolat från djur i Sverige. Detta beror troligen på att en stor andel av fallen hos människor är smittade utomlands eller via importerade livsmedel.

Campylobacter från djur i Sverige är oftast känsliga för relevanta antibiotika och exempelvis är resistens mot erytromycin mycket ovanligt. Hos Campylobacter jejuni från människor var resistensen mot ciprofloxacin 45 procent och mot tetracyklin 17 procent 2021. En procent var resistenta mot erytromycin.

Vanligtvis behandlas inte infektioner som orsakas av salmonella eller campylobacter med antibiotika, hos vare sig människor eller djur. Hos människor resistensbestäms därför endast en liten andel av isolaten, varav de flesta gäller allvarliga infektioner.

Resistens hos kliniska isolat från människor

Alla data för dessa sammanställningar samlas in automatiserat via Svebar, ett samarbete mellan de kliniska mikrobiologiska laboratorierna och Folkhälsomyndigheten.

• Escherichia coli: Resistens hos blodisolat mot ceftazidim och cefotaxim var 6–7 procent. Antalet anmälningar av E. coli ESBL från blod 2021 var 575. Resistens mot ciprofloxacin är nu 14 respektive 10 procent hos isolat från blod respektive urin, ett observandum vid val av empirisk behandling av febril urinvägsinfektion.
• Vid ålders- och könsfördelning av resultat för E. coli från urin ses vissa skillnader mellan grupperna. Speciellt tydligt är den höga ciprofloxacinresistensen (17–19 procent) hos män, 20 år och äldre.
• Klebsiella pneumoniae: Resistens hos blodisolat mot cefotaxim och ceftazidim var 6–7 procent. Antalet anmälningar av K. pneumoniae ESBL från blod 2021 var 97. Liksom för E. coli är resistensen mot ciprofloxacin nu relativt hög, 11 respektive 8 procent hos isolat från blod och urin.
• Staphylococcus aureus: Resistens mot cefoxitin (som indikerar MRSA) hos isolat från blod och prover från hud och mjukdelar var 2,0 procent respektive 1,9 procent. Antalet anmälningar av MRSA från blod 2021 var 97.
• Enterococcus faecalis och Enterococcus faecium: Vankomycin-resistensen hos isolat från blod är fortsatt låg (0,1 respektive 0,3 procent) och för höggradig aminoglykosidresistens ses en gradvis minskning sedan 2017.
• Clostridioides difficile: Incidensen har legat relativt stabilt sedan 2018, och är nu 61 fall per 100 000 invånare och år. Antibiotikaresistens har inte undersökts 2021.

Resistens hos kliniska isolat från djur

Bakterier som orsakar sjukdom hos djur är fortfarande oftast känsliga för de antibiotika som vanligen används. Till exempel är bakterier som orsakar luftvägsinfektioner hos lantbrukets djur och hästar generellt känsliga för bensylpenicillin. Penicillinresistens är däremot vanligt hos Staphylococcus pseudintermedius från hundar och förekommer hos S. aureus från hästar samt S. felis från katter, men är ovanligt hos S. schleiferi från hundar. Resistens hos E. coli från olika djurslag förekommer också och är vanligast hos isolat från träckprover från unga kalvar och grisar. Resistensundersökning är motiverat för val av lämpligt antibiotikum vid behandling, särskilt för stafylokocker, E. coli och Brachyspira spp.

Indikatorbakterier från friska djur

Resistens hos E. coli i tarmfloran hos friska djur kan användas som indikator för utbredningen av antibiotikaresistens hos bakteriefloran i en djurpopulation och indirekt som indikator på omfattningen av antibiotikaanvändning till djuren. I Sverige är förekomsten av resistens hos dessa indikatorbakterier låg hos de flesta undersökta djurslagen och situationen är gynnsam ur ett internationellt perspektiv. Till exempel var 72 respektive 64 procent av E. coli från friska slaktkycklingar och slaktgrisar i de senast gjorda undersökningarna känsliga för alla testade substanser.