Kvarka hos häst

Förekomst

Utbrott av kvarka sker årligen hos hästar både i Sverige och runt om i världen. Under femårsperioden 2016–2025 anmäldes i snitt  58 indexfall (stall) av kvarka per år i Sverige. Ett rapporterat utbrott kan omfatta flera insjuknade hästar. 

Nya hästar anses kunna vara en riskfaktor för kvarka om övriga hästar är ovaccinerade. I en undersökning av svenska kvarkautbrott på gårdar utan vaccinationsskydd framkom att nya hästar hade anlänt till gården inom de senaste två månaderna hos 92 procent av de drabbade gårdarna. De nya hästarna kom oftast från en hästhandlare (79 procent), och hälften av dessa nya hästar blev själva sjuka i kvarka (Gröndahl & Ekmann, 2019).

Prover som kommer in till SVA och är positiva för kvarka visas på vår Karta över positiva kvarkaprover som uppdateras dagligen. Misstänkta och konstaterade fall av kvarka som rapporterats till länsveterinärer presenteras i Smittoinfo på Svensk Travsports webbplats. Det kan dock finnas ett mörkertal, eftersom alla hästar med kvarka kanske inte blir undersökta av en veterinär. När stallar som har listats på Smittoinfo senare förklaras fria från kvarka, brukar ingen särskild information om detta läggas ut.

Symtom

Vid ett kvarkautbrott kan symtomen variera mellan individer. Det beror på smittdosen och hästens mottaglighet. Vissa hästar utvecklar inga symtom alls, och i lindriga fall av kvarka uppträder kanske bara ett eller två av symtomen näsflöde, hosta, kortvarig feber eller svullnader. Det gör att hästägaren kan missta det första fallet för en enklare förkylning och missa att isolera hästen. Då kan smittan spridas och det kan utvecklas till ett stort utbrott med värre sjukdom hos andra hästar.

Den mer klassiska symtombilden vid kvarka börjar med feber (>38,5º C) och nedsatt allmäntillstånd, vilket ofta inträffar 24–48 timmar innan hosta och näsflöde uppstår. Näsflödet vid kvarka är ofta varigt (gult, tjockt), men kan vara tunt och genomskinligt i början, som vid en virusinfektion. Lymfknutorna i huvud och hals svullnar, och bölder kan spricka upp, till exempel mellan ganascherna. Svullna och spruckna lymfknutor kan orsaka förträngningar i de övre luftvägarna, vilket i sin tur kan ge nedsatt aptit, sväljningssvårigheter och missljud. I allvarliga fall kan kraftiga andningssvårigheter uppstå, vilket kan kräva ett kirurgiskt strupsnitt (trakeotomi) för att skapa fria luftvägar. Hästarna får ofta svullna ben, och kan bli ovilliga att röra sig. Sjukdomen kan leda till att hästen tappar i vikt. 

I en svensk undersökning av 24 gårdar med kvarka visade över hälften av de sjuka hästarna symtom under 2–4 veckor. Utbrotten på dessa gårdar pågick i 6 till 125 dagar, med en median på 44 dagar (Gröndahl & Ekmann, 2019).

Efter avläkning av symtomen kvarstår ofta en låggradig kvarkainfektion i hästens luftsäckar utan att tydliga yttre symtom märks. Det kallas för tyst eller dold smittbärare.

Några allvarliga och potentiellt dödliga följdsjukdomar som kan uppstå vid kvarka är:

• Lunginflammation (pneumoni) och lungsäcksinflammation (pleurit).

• ”Kastad kvarka”, vilket innebär att infektionen sprider sig i kroppen. Bölder kan uppstå i olika organ som lungor, tarmkrös, lever, mjälte eller hjärna. Det kan orsaka ospecifika symtom som låggradig feber, avmagring, nedsatt prestation, och förändringar i blodbilden, men också allvarliga akuta symtom.

• Anasarka (purpura hemorrhagica), är en immunmedierad blodkärlsinflammation (vaskulit) som orsakar kraftig vätskeansamling (ödem) i kroppen, med svullnader i huvud, bål och ben.

• Immunmedierad muskelinflammation (myosit).

Smittämne

Kvarka orsakas av betahemolyserande streptokockbakterier, Streptococcus (S.) equi subspecies equi, vanligtvis kallad endast Streptococcus equi. Bakterien är en grampositiv kock som tillhör Lancefield grupp C.

Streptococcus zooepidemicus – en annan streptokock

Även en annan streptokock, Streptococcus equi subspecies zooepidemicus, ofta benämnd Streptococcus zooepidemicus, kan förekomma i luftvägsprover från hästar. Den tillhör Lancefield grupp C streptokocker, liksom kvarkabakterien.

S. zooepidemicus förekommer ibland i lågt antal i näsa och svalg hos friska hästar. Det är en opportunistisk patogen, vilket betyder att den ofta finns hos friska djur utan att ge problem, men den kan också orsaka sjukdom under vissa förhållanden. Sådana omständigheter kan exempelvis vara nedsatt immunförsvar, annan infektion eller skadad vävnad.

Streptococcus zooepidemicus kan ibland orsaka symtom på övre luftvägsinfektion hos hästar, vilket ofta kallas ”kvarkaliknande sjukdom”. Vid symtom som liknar kvarka hos flera hästar bör situationen hanteras som en smittsam sjukdom, även om det kanske inte är streptokocken som är den egentliga ursprungliga smittan. Ibland är det en initial virusinfektion som smittat flera hästar och på så sätt banat väg för en sekundär streptokockinfektion.

Streptococcus zooepidemicus kan också orsaka andra opportunistiska infektioner hos häst, inklusive livmoderinflammation (endometrit), juverinflammation (mastit), sårinfektioner, sepsis (blodförgiftning) hos föl, lunginflammation och bölder. Bakterien förekommer även hos flera andra djurarter, med eller utan symtom.

Streptococcus zooepidemicus kan i sällsynta fall orsaka infektion hos människor, bland annat i slemhinnor, luftvägar, leder och hjärnhinnor, samt blodförgiftning och bölder.

Smittvägar

Kvarka är en mycket smittsam sjukdom. Bakterien utsöndras via nosen från den insjuknande hästen med början 24–48 timmar efter första febertoppen. Därför kan smittspridning i regel stoppas om hästen isoleras inom denna tid.

Kvarkabakterien Streptococcus equi sprids från nässekret, svalg och bölder hos smittade hästar. Det är en droppsmitta men den kan inte föras långt genom luften. Gemensamma vattenhoar i hagar kan vara kraftigt kontaminerade. Smitta kan även spridas via förorenad utrustning, inredning, händer, kläder och skor.

Tillfrisknade hästar som inte längre har synliga symtom (”tysta smittbärare”) kan ändå bära S. equi i ytterligare två till tre veckor eller i vissa fall ännu längre, i månader och år. Kvarka kan spridas till ovaccinerade hästar via sådana symtomlösa smittbärare. De tysta smittbärarna bär på en mindre mängd bakterier i luftsäckar eller bihålor som kan utsöndras då och då (intermittent) via nosen eller munnen till omgivningen.

En riskfaktor för att drabbas av kvarka anses vara ankomst av nya hästar, som kan bära på kvarkasmitta med eller utan att de själva visar yttre symptom. Hästen kan exempelvis nyligen ha blivit smittad och sjukdomen håller på att bryta ut, eller den har nyligen haft sjukdomen och är ännu smittförande.

Patogenes

Inkubationstiden är 3–14 dagar. Kvarkabakterien kommer in i kroppen genom hästens mun eller nos och fäster på slemhinnan, penetrerar cellerna och sprids sedan inom ett par timmar till lymfvävnaden i övre luftvägarna. Streptococcus equi är försedd med en kapsel av hyaluronsyra och vissa proteiner som hindrar hästens immunsystem från att identifiera och döda bakterien. Dessutom innehåller kvarkabakterien enzymer som skadar vävnaden och leder till att bölder bildas.

Svullna lymfknutor (lymfadenopati) och bölder (abscesser) bildas därför inom de första dygnen och utsöndringen av bakterier till näshålan påbörjas. I början kan det vara svårt att påvisa bakterier med ett nässvabbprov, men chansen ökar 24–48 timmar efter första febertoppen. Infektionen sprids ofta till luftsäckarna på sidorna av svalget genom att bölder i lymfknutor bakom svalget (retrofaryngeala lymfknutor) öppnar sig med en sårgång (fistel) till de intilliggande luftsäckarna, vilket leder till att slem och var ansamlas där (empyem).

I en liten andel fall kvarstår infektionen i luftsäckarna,och varet där bildar så småningom intorkade klumpar eller "stenar", så kallade konkrement (”chondroids” på engelska). En låggradig infektion kan kvarstå i veckor och månader utan synliga symtom. Vid en annan komplikation, kastad kvarka, lyckas inte immunförsvaret avgränsa infektionen till huvud och hals, vilket gör att bakterien sprids via blodet eller lymfsystemet till andra delar av kroppen och infekterar olika organ med nya bölder.

Diagnos

En misstänkt diagnos om kvarka kan ställas på kliniska symtom och sedan konfirmeras med påvisande av bakterien med PCR eller odling. Kvarka är anmälningspliktigt redan vid klinisk misstanke.

Vid misstanke om kvarka rekommenderas undersökningen kvarka-PCR framför enbart odling, på grund av högre sensitivitet (färre falskt negativa prover, även om sådana kan förekomma sporadiskt). Kvarka-PCR detekterar och särskiljer ut S. equi och S. zooepidemicus genom att smittspåra smittämnenas arvsmassa. Prover för PCR analyseras vid SVA på ankomstdagen och svar skickas ut samma dag. Om det insända materialet för PCR inte är eSwab eller sköljprov odlas provet dag ett och tas vidare till PCR från odlingsplattan dag två.

Bakterieodling är ett alternativ till eller kan komplettera PCR, exempelvis när andra bakterieinfektioner också kan vara av intresse, eller om resistensbestämning önskas, till exempel vid känd överkänslighet mot penicillin. En första bedömning skickas vanligen ut dagen efter utodling.

Kvarkabakterien är i en del fall svår att isolera från den sjuka eller misstänkt infekterad häst. Om hästen trots negativt provsvar från laboratoriet visar kvarkaliknande symtom med smittspridning till andra hästar, kan kvarka därför inte uteslutas. Utbrottet bör då hanteras som kvarka, med isolering av stallet.

Vid olika komplikationer till kvarka kan diagnostiken vara utmanande, och det kan vara svårt att påvisa själva bakterien. I sådana fall kan en serologisk undersökning (påvisande av antikroppar i blodet) övervägas. Invärtes bölder vid kastad kvarka kan till exempel också orsaka anemi, låggradig feber, samt förhöjd fibrinogen och globuliner. Vid anasarka är leukocytokastisk vaskulit en typisk bild i hudbiopsi.

Serologi med påvisande av antikroppar mot S. equi i serum kan användas vid utredningar, till exempel vid screening av nytillkomna hästar, misstänkt exponerade hästar eller kroniska smittbärare, samt vid utredning av anasarka och andra komplikationer av kvarka. De flesta hästar som exponerats för kvarkasmitta bildar antikroppar i blodet (serokonverterar) över tid, men inte alla gör det. Om antikroppstestet används för att undersöka om smitta har förekommit i en besättning, rekommenderas därför att provta flera individer. Ibland kvarstår antikropparna en tid efter att bakterierna försvunnit, medan bakterien i andra fall kan kvarstå utan att antikroppar påvisas.

En positiv antikroppstiter betyder alltid att hästen någon gång har exponerats för kvarkabakterien. Det tillgängliga vaccinet mot kvarka ger inte utslag i rutintester för antikroppar. För att undersöka om smittan är kvar i kroppen kompletteras testet med en bakteriologisk undersökning (PCR eller odling). Om ingen bakterie kan påvisas i två prov med 10–14 dagars mellanrum (negativa prover), innebär det i de flesta fall att ingen aktiv smitta pågår.

Differentialdiagnoser till kvarka

Diagnoser som kan ge liknade symtom som kvarka är luftvägsviroser såsom influensa, ekvint herpesvirus typ 1 (virusabort, EHV-1) eller typ 4 (rhinopneumonit, EHV-4) och rinitvirus. Det är vanligt att man hittar Streptococcus zooepidemicus, i dessa fall kan virus också ha förekommit. Andra bakterier som också kan orsaka luftvägssymtom är olika Actinobacillus spp och Bordetella bronchiseptica. Bakterier kan förekomma som en sekundär infektion efter viroser eller annat som försvagar hästens immunförsvar, till exempel stress vid transport, så kallad transportsjuka. Bakteriell bihåleinflammation (sinuit) kan i vissa fall ge liknande symtom som kvarka, men oftast med enkelsidigt näsflöde. Enkelsidigt näsflöde kan även uppstå vid rotspetsabscess, svampinfektion, trauma eller tumör i näshålan. I dessa fall är näsflödet ofta blodblandat och/eller illaluktande.

Bronkit och bronkiolit orsakad av överkänslighet/allergi kan ge hosta och näsflöde men aldrig feber. Differentialdiagnoser vid luftvägssymptom hos föl inkluderar, förutom ovanstående även lunginflammation orsakad av ”vanliga” streptokocker (S. zooepidemicus) eller Rhodococcus equi, samt hosta framkallad av spolmaskinfektion.

Provtagning

Se provtagningsinstruktion för detaljer. Använd remiss för PCR-analys (pdf) och remiss för bakteriologisk odling (pdf).

Provtagning vid akut kvarka

• Nässköljprov för analys med kvarka-PCR rekommenderas, med god sensitivitet vid akut kvarka (84 procent). Kit för nässköljprov kan beställas från SVA.

• I andra hand kan nässvabbprov med flockad nylonprovtagningspinne (till exempel eSwab eller FLOQswab) användas för kvarka-PCR, också med god sensitivitet vid akut kvarka (79 procent). Flockade provtagningspinnar (eSwab eller FLOQSwab) kan beställas från SVA. Samma slags provtagningspinne kan användas för bakterieodling, men skicka gärna två pinnar om både PCR och odling önskas.

• Om två prover kombineras, till exempel både nässköljprov och nässvabbprov för PCR, ökar sensitiviteten (92 procent vid akut kvarka).

• Traditionella provtagningspinnar avsedda för bakterieodling rekommenderas inte då de har visat en lägre sensitivitet (53 procent vid akut kvarka), vilket innebär fler falskt negativa prover.

• Böldsekret (var) kan provtas med eSwab, för kvarka-PCR. Gärna i kombination med annat prov för att öka sensitiviteten.

Allmänt: Ta helst prov från flera hästar med symtom eftersom kvarkabakterierna kan vara svåra att få med i provet under det akuta skedet, särskilt de första dagarna. Utsöndring av bakterier kan ofta påvisas först 24–48 timmar efter den första febertoppen. Provtagning kan utföras från denna tidpunkt och så länge sjukdomen misstänks. Se provtagningsinstruktion för detaljer.

Ange alltid på remissen var hästen är uppstallad (anläggningsnummer) och om det finns tidigare konstaterade fall av kvarka på anläggningen.

Provtagning i kronisk fas av kvarka

• Provtagning i kronisk/asymtomatisk fas (efter att  kliniska symtom har avläkt) för att identifiera tysta smittbärare, sker bäst med sköljprov från luftsäckarna med hjälp av endoskop, kombinerat med nässköljprov, och proverna bör analyseras med kvarka-PCR.

• Om enbart nässköljprov görs rekommenderas att det upprepas tre gånger på grund av metodens sämre sensitivitet vid denna fas av infektionen (fler falskt negativa prover). Se provtagningsinstruktion för detaljer.

Se SVA:s film: Provtagning för Kvarka-PCR – nässköljprov

Provtagning för serologi för kvarka

• För serologi (påvisande av antikroppar mot S. equi i serum) tas blod i rör utan tillsats.
  Observera! För närvarande utför SVA inte denna analys, kontakta SVA för råd.

Behandling

Det är viktigt att en veterinär undersöker hästar med misstänkt kvarka för att kunna ta prover, ställa en diagnos och, om nödvändigt, påbörja behandling samt rekommendera lämpliga åtgärder.

Sjukdomen tillåts oftast läka genom vila och understödjande behandling. Ibland kan mogna bölder som inte spruckit behöva öppnas. Antiinflammatorisk behandling kan ges vid behov för att minska feber, smärta och svullnad, vilket underlättar för hästen att äta och dricka. En lång konvalescenstid rekommenderas för full återhämtning.

Antibiotika bör i princip inte användas för att behandla hästar med kvarka när lymfknutorna redan har blivit förstorade, särskilt om hästen är pigg och opåverkad i övrigt, det vill säga kan äta och andas utan allvarliga problem. Behandling med antibiotika kan också förhindra att hästen utvecklar en skyddande immunitet mot kvarka, vilket kräver fortsatt isolering för att undvika återinfektion. Penicillin är förstahandsvalet om antibiotika behövs, eftersom beta-hemolyserande streptokocker inte visar resistens mot penicillin, men de kan däremot uppvisa resistens mot trimetoprimsulfa.

Antibiotikabehandling kan övervägas i följande fall enligt ACIVM:s rekommendationer:

• I ett tidigt skede av kvarka, när hästen har feber och allmänpåverkan men innan bölder har bildats. Då kan antibiotika förhindra att bölder uppstår.

• Vid allvarliga fall av kvarka, om hästen är kraftigt påverkad, har ihållande feber, inte vill eller kan äta, eller har andningssvårigheter på grund av svullna lymfknutor i svalget. I sådana fall kan även andra behandlingar krävas, såsom intravenöst dropp, sondmatning eller strupsnitt (trakeotomi) för fria luftvägar.

• Symtomlösa smittbärare, med eller utan stenbildning (konkrement) i luftsäckarna, kan efter avlägsnande av stenar via endoskopi eller operation behöva behandlas med lokal eller systemisk antibiotika.

• Vid anasarka, om aktiv infektion föreligger, som ett komplement till behandling med kortikosteroidbehandling.

Isolering

För att snabbt begränsa smittspridning är effektiv isolering avgörande.

Separera omedelbart insjuknade hästar från friska djur.

Tillämpa god handhygien, och använd separata kläder, skor och utrustning.

Eftersom insjuknade hästar vanligtvis inte utsöndrar kvarkabakterier de första 24-48 timmarna, finns det en chans att förhindra smittspridning om åtgärder vidtas tidigt.

SVA rekommenderar isolering i 4–6 veckor räknat från dagen för sista symtom hos den sista sjuka hästen. Detta gäller även om det tekniskt sett skulle kunna vara tillåtet att tävla tidigare (se nedan). Vi rekommenderar det eftersom kvarkabakterier ibland kvarstår hos tillfrisknade hästar som då skulle kunna smitta andra mottagliga hästar, och vi ser att nya fall kan dyka upp även efter tre veckor.

Om sjuka hästar omedelbart flyttas till isolering rekommenderar SVA att de friska hästarna som kan ha blivit exponerade hålls under minst två, helst tre veckor. Detta är för att täcka inkubationstiden som kan vara upp till två veckor.

För rasthagar och beten där hästar med kvarka vistats, rekommenderar SVA att noggrant rengöra och desinficera kärl för vatten och foder, samt att inte släppa dit nya hästar på 30 dagar. Dock är symtomlösa smittbärare troligen en viktigare smittkälla än hagar och stall på gårdar som drabbas av upprepade kvarkautbrott över tid.

I ridsportens svenska reglemente gäller den generella regeln med hästägarförsäkran (www.ridsport.se): Det innebär att du intygar att hästen du anmäler till tävling:

• Under de tre senaste veckorna inte har visat några tecken som kan tyda på smittsam sjukdom.

• Under samma tid inte har vistats i ett stall där en smittsam hästsjukdom har förekommit.

• Under samma tid inte har varit i kontakt med en häst som kan misstänkas ha haft eller ha en smittsam sjukdom.

• Är erforderligt tränad för tävlingsdeltagande och  i övrigt är fullt frisk.

I smittskyddsreglementet för Svensk Travsport anges att ett stall med sjuka hästar bör hållas isolerat i minst 20 dagar efter det att den sist insjuknade hästen inte längre visar symtom som näsflöde eller feber. De brittiska och amerikanska riktlinjerna specificerar inga tidsgränser utan rekommenderar istället att tre fria provtagningar genomförs på hästarna för att häva isoleringen.

Vid så kallad "kvarka-liknande sjukdom", där symtomen liknar kvarka och särskilt om fler än en häst har insjuknat, rekommenderar SVA samma hantering och isolering som vid konstaterad kvarka, oavsett om S. equi har isolerats eller inte.

Stallrengöring och desinfektion

Vid rengöring ska särskild vikt läggas på gemensamma dricksvattenkällor, såsom badkar och liknande, i hagar där kvarkabakterier från nässekret lätt kan hamna och överleva. 

Se separat information: Råd för isolering och rengöring vid smittsamma sjukdomar

Profylax

Vaccination mot kvarka har varit möjligt i Sverige sedan 2022 och kan rekommenderas för hästar som riskerar att utsättas för smitta. 

För att förhindra smittspridning från nya hästar:

• Använd ett isolerat mottagningsstall med separat utevistelse.

• Låt hästen vara i karantän i minst tre veckor.

• Kontrollera temperaturen dagligen.

• Använd separata kläder, skyddskläder och skor vid kontakt med hästar i karantän.

• Upprätthåll god hygien med handtvätt och handsprit före och efter besök i karantänsstallet.

Se separat dokument: Checklista – Om en smitta drabbar stallet (pdf)

Prognos

Prognosen för tillfrisknade är vanligtvis god. Många hästar kan dock vara trötta efter sin sjukdomsperiod och flera veckors långsam upptrappning kan behövas.

Komplikationer till kvarka (beskrivet under symtom) kan leda till att hästen avlivas eller dör. I två amerikanska studier av utbrott rapporteras att 20 procent drabbades av komplikationer. I en enkätundersökning av 24 gårdar med kvarka i Sverige hade 16 procent av hästarna fått någon form av icke-livshotande komplikation (Gröndahl & Ekmann, 2019).

Genomgången sjukdom ger immunitet som ofta anses vara i flera år. Enstaka hästar kan, som nämnts, bli symtomlösa smittbärare.

Zoonosaspekt

Streptococcus equi subspecies equi smittar normalt inte människor. Enstaka fall av sjukdom orsakat av Streptococcus equi subspecies zooepidemicus förekommer dock.

Vad säger lagstiftningen?

En aktör (ansvarig för ett djur) ska enligt lag kontakta en veterinär för undersökning och eventuell provtagning om det förekommer ökad dödlighet, andra tecken på allvarlig sjukdom eller väsentligt minskad produktion som man inte vet vad den beror på. Se SJVFS 2021:10, Saknr K12, Statens jordbruksverks föreskrifter och allmänna råd om biosäkerhetsåtgärder samt anmälan och övervakning av djursjukdomar och smittämnen. 
 
För travhästar gäller enligt Svensk Travsports regelverk (pdf): Vid misstänkt/konstaterad smittsam sjukdom ska tränare (eller annan ansvarig) omedelbart isolera hela stallet och kontakta det travsällskap som hen tillhör vilket övertar ansvaret för vidare åtgärder. Travsällskapet underrättar Svensk Travsports Hästvälfärdsavdelning om smittan. 
 
För galopphästar gäller liknande regler enligt Skandinaviskt Smittskyddsreglemente (pdf). 
 
Veterinär och labbpersonal ska anmäla till Länsstyrelsen enligt K12 när kliniska symptom hos häst ger anledning att misstänka kvarka. Se Länsstyrelsens e-tjänst: Anmälan klinisk misstanke om sjukdom på djur. 

Aktörer, veterinärer och labbpersonal har anmälningsskyldighet till Jordbruksverket enligt K12 när smittämnet för kvarka (Streptococcus equi ss equi) påvisas. Det sköts oftast av det svenska påvisande laboratoriet. Om prover skickas för analys utomlands måste provtagande veterinär anmäla.Se Jordbruksverkets e-tjänst.