Rhodococcus equi (hoagii) hos föl

Förekomst

Infektion med Rhodococcus equi hos föl förekommer över hela världen. Vanligen upptäcks infektionen när fölet är 1–3 månader, men den händer ibland att de är äldre. På vissa större stuterier med många föl ses återkommande sporadiska fall, det kallas för endemisk förekomst. Vuxna hästar kan bära smittan i tarmen utan symtom.

Skötsel- och miljöfaktorer kan påverka förekomsten av sjukdom. Smittan kan byggas upp i hagarna under säsongen och därför anses lunginflammation vara vanligare hos sent födda föl än tidiga. I Sverige uppträder Rhodococcus oftare hos varmblodiga travare och ridhästar än andra raser, förmodligen inte för att dessa raser är mer mottagliga, utan för att deras större anläggningar kan skapa ett större smitttryck. 

Förekommande symtom

Infektionen etableras i allmänhet långsamt, utan tydliga kliniska symtom i början. Föl brukar också kunna kompensera för den allt sämre lungkapaciteten. Många föl har subklinisk infektion som självläker medan det blir kritiskt för andra.

• Lindrig feber och/eller lätt ökad andningsfrekvens (som man kanske inte ser om inte fölet hanteras, stressas eller springer), kan vara tidiga symtom

• Hosta eller näsflöde förekommer ibland

• Allvarliga luftvägssymtom med hög feber kan uppstå plötsligt, även om lunginflammationen har pågått en längre tid

• Tarminflammation förekommer ofta, oftast utan diarré 

• Ledgallor, ofta utan hälta eller med enbart något stela rörelser, är vanligt och kan bero på immunmedierad aseptisk polysynovit (utan bakterier i leden).

• Tydlig hälta förekommer vid septisk artrit och/eller osteomyelit.

• Symtom från ögonen, bihålor, luftsäckar och inre organ kan förekomma när komplikationer uppstått (se Patogenes).

• Hos vuxna hästar ses i sällsynta fall avgränsade bölder med Rhodococcus equi.

Smittämne

Infektionen orsakas av jordbakterien Rhodococcus equi (har även benämnts Rhodococcus hoagii). De sjukdomsframkallande varianterna av bakterien kännetecknas av en speciell bit av arvsmassan (en 85–90 kb virulensplasmid) som kodar för virulens-associerat protein (VapA). Andra faktorer som ökar bakteriens förmåga att orsaka sjukdom är bland annat mykolsyrainnehållande glykolipider i cellväggen och polysackarider i kapseln.

Smittvägar

Infektion sker via inandning (aerosol) eller via munnen. Bakterien kan utsöndras via träck hos vuxna hästar och föl samt från utandningsluften hos föl med lunginflammation. Hos föl kan bakterien föröka sig i tarmen och nå upp till 100 000 bakterier per gram träck. Bakterien kan överleva i jord. Dammig luft i hagar och stallar kan innehålla höga halter av bakterien.

Patogenes

Hos unga föl kan sjukdomsframkallande (virulenta) Rhodococcus hoagii överleva och föröka sig inne i makrofager, en viss typ av vit blodkropp som normalt ska avdöda bakterier. I typiska fall resulterar det i subakut till kronisk lunginflammation (bronkopneumoni) med små och större bölder (abscesser) i lungorna och ofta även i bukens lymfknutor. Ibland ses inflammation med sår i blindtarmen och grovtarmen (ulcerativ tyflokolit). Svullna ledkapslar (polysynovit) är relativt vanligt och beror på att immunförsvaret reagerat och orsakat inflammation i de tunna bindvävshinnor som klär ledhålan.

I vissa fall sprider sig bakterierna via blodet till lederna eller skelettet och orsakar ledinfektion (septisk artrit) och/eller skelettinfektion (osteomyelit). I dessa fall kan man observera hälta, ibland som det enda symptomet, men ibland förekommer det tillsam-mans med lunginflammation.. Immunologiska reaktioner kan också orsaka inflammation (uveit) i ögat (uvea), blodbrist (anemi) och lågt antal blodplättar (trombocytopeni).

I sällsynta  fall kan R. equi ge inflammation i hela ögat (panoftalmit), varbildning i luftsäckarna, bihåleinflammation, hjärtsäcksinflammation (perikardit), njurinflammation (nefrit), och bölder i njurar och lever. Olika former av lymfangit, underhudsinflammation och bölder under huden med mera finns också beskrivet.

Faktorer hos både föl och bakterien avgör hur sjukdomen utvecklas. För att bekämpa rhodokockinfektion krävs ett kompetent immunförsvar med samspel mellan humorala och cellmedierade komponenter, det vill säga antikroppar, komplement, cytokiner och aktivitet hos olika typer av vita blodkroppar. Ett omoget eller otillräckligt utvecklat immunförsvar bidrar till att infektionen kan etableras hos unga föl. 

Diagnos

Diagnosen konfirmeras genom påvisande av bakterien med odling eller PCR-analys från trakealaspirat, blod, leder eller andra organ tillsammans med kliniska symtom. PCR-test kan även göras från träck, men bakterien kan förekomma i träck även hos individer som inte är sjuka. 

Röntgen och ultraljudsundersökning av lungfälten är användbart för att utvärdera lunginflammationen. Observera att en viss förekomst av mindre rhodokockbölder i lungan hos föl utan kliniska symtom kan förekomma och spontanläka utan behandling. Med ultraljudsundersökning kan bölder som ligger i ytterkanten av lungorna hittas. Mer centralt liggande förändringar kan dock inte undersökas med ultraljud om luftbärande delar ligger mellan. 

Det finns serologiska tester där antikroppar mot R. equi mäts i blodet men de passar inte för individuell diagnos. Föl kan bilda antikroppar (serokonvertera) utan att utveckla klinisk sjukdom, och de kan också bära maternella antikroppar (antikroppar från stoets råmjölk).

Differentialdiagnoser

Lunginflammation med Streptococcus zooepidemicus och andra bakterier kan ge liknande symtom och behandlas på ett mycket enklare sätt än rhodokocker. Det är därför viktigt med provtagning och att inte anta att varje föl med luftvägssymtom i en endemiskt infekterad besättning har just rhodokocker.

Provtagning

Trakealsköljprov är det bästa provmaterialet för att ställa diagnos vid bakteriellt orsakad lunginflammation.

Prov från luftstrupen (trakea) kan tas med endoskop eller genom trakeotomi efter sedering och lokalbedövning. En steril kateter förs in i trakea till ingången av brösthålan. Steril natriumkloridlösning instilleras, aspireras tillbaka och överförs till ett rent provrör.

Observera: näsvabb rekommenderas inte vid misstanke om Rhodococcus-infektion, eftersom provet riskerar att ge ett falskt negativt eller falskt positivt resultat.

För bakterieodling från ledvätska (synovia) aspireras provet från leden med steril teknik (klippning, steriltvätt, sterila handskar) på sederad och väl fixerad fölunge. Provet överförs sedan med en ny kanyl till en aerob och en anaerob blododlingsflaska. Observera att aseptiken är mycket viktig för att inte riskera kontamination av odlingsflaskorna. Se prov-tagningsinstruktion för blododling (pdf).

Blododling kan vara av värde vid misstanke om hematogent övergrepp till organ (leder, skelett, tarm, lungor etcetera). Blod tas med steril teknik (klippning, steriltvätt, sterila handskar) och överförs med en ny kanyl till en aerob och en anaerob blododlingsflaska. Se provtagningsinstruktion för blododling (pdf).

Behandling

Rhodokockinfektion hos föl kräver långvarig allmän antibiotikabehandling med särskilda preparat. Vid septisk artrit och osteomyelit orsakad av rhodokocker krävs även aggressiv, lokal behandling, utöver allmän antibiotika.

Oftast används en kombination av en makrolid och rifampin. Ökande resistens mot makrolider och/eller rifampicin rapporteras internationellt och har även påvisats i Sverige, varför det är viktigt att utföra resistensundersökning.

Övergående diarré hos fölet beskrivs som en vanlig biverkning vid denna antibiotikabehandling. En annan risk vid behandling av föl (peroral makrolidbehandling) är att stoet får i sig av medicinspill. Det kan leda till störd tarmflora hos stoet, med allvarlig, ibland dödlig diarré. Sådan behandling av fölet bör därför ske utanför boxen och följas av noggrann torkning av fölets mun och annat spill.

Isolering

Det sjuka fölet bör hållas isolerat från andra föl under behandlingstiden. Föl som föds senare på säsongen bör under de första levnadsveckorna inte hållas i hagar där många äldre föl vistas eller har vistats.

Stallrengöring

Vid rengöring skall särskild vikt läggas på gemensamma dricksvattenkärl som badkar och dylikt i hagar.

Se separat information: Råd för isolering och rengöring vid smittsamma sjukdomar

Profylax

Skötsel och miljö

• Undvik hög djurtäthet: Stora grupper och hög täthet av ston och föl kan bidra till ett ökat smitttryck i markerna.

• Håll hagarna rena och dammfria: Dammiga, torra hagar ökar risken för att bakterien andas in. Även hagar med mycket träck kan innebära ökad smittrisk.

• Åldersgruppera fölen: Håll de yngsta och mest mottagliga fölen åtskilda från äldre individer och låt dem inte gå i hagar där äldre föl gått samma säsong, för att minska risken för smittspridning.

• Övervaka fölningen: Säkerställ att fölet får i sig råmjölk tidigt för bästa möjliga immunologiska start.

Övervakning

• Daglig observation: Följ fölen noggrant och kolla deras andningsmönster och kroppstemperatur för att upptäcka tidiga tecken på infektion.

• Tidig upptäckt och behandling: Kan minska smittspridning och förluster.

• Extra övervakning på gårdar med återkommande problem: Mätning av fibri-nogen i plasma och/eller ultraljudsundersökning av lungorna, exempelvis varannan vecka, kan vara aktuellt.

• Undvik onödig antibiotikabehandling: Subkliniska infektioner ska inte rutin-mässigt behandlas med antibiotika om fölet inte bedöms behöva behandling.

Plasma

• Förebyggande behandling: Intravenös tillförsel av plasma från hästar vaccinerade mot R. equi-antigen har använts till föl på gårdar med återkommande rhodokockproblem.

• Möjlig effekt: De flesta studier har visat att behandlingen kan minska sjuklighet och dödlighet.

• Osäker skyddsmekanism: Det är ännu inte klarlagt om skyddet främst beror på antikroppar mot R. equi eller vilka antigen antikropparna i så fall behöver vara riktade mot.

• Oklar optimal behandling: Det saknas fortfarande säker kunskap om den bästa tidpunkten för administrering och den minsta effektiva dosen.

Prognos

Tidig upptäckt följt av korrekt behandling är viktigt för en god utgång. När fler organ än lungor är affekterade, såsom leder och skelett, är prognosen mer avvaktande. Med adekvat behandling överlever 72–88% av sjuka föl enligt litteraturen. Innan kombinationen makrolid-rifampin introducerades var prognosen för ett föl med rhodokockinfektion usel, med cirka 80% dödlighet.

Undersökningar i USA och Sverige av överlevande föl som behandlats mot rhodokocker har visat att de når samma startfrekvens inom galopp och trav som populationen i stort och att deras lungkapacitet inte är påverkad i vuxen ålder.

Vad säger lagstiftningen?

Rhodococcus equi regleras inte i lagstiftningen i Sverige.

Zoonosaspekt

R. equi/hoagii har blivit uppmärksammad som en viktig opportunistisk patogen hos immunosupprimerade människor, särskilt vid HIV-infektion. För andra människor bör rhodokocker inte utgöra någon risk.