Dirofilaria immitis, Tropisk hjärtmask hos hund

Vad säger lagstiftningen?

Infektion med Dirofilaria immitis, dirofilarios hos hund eller katt, är en anmälningspliktig sjukdom. Detta innebär att diagnosen måste anmälas till Jordbruksverket, men att detta inte kommer att leda till några omedelbara myndighetsbeslut. I de fall ett svenskt laboratorium påvisar dirofilarios med hjälp av insända prover skall laboratoriet anmäla fyndet till Jordbruksverket, det vill säga behandlande veterinär behöver inte anmäla fallet.

Förekomst

Dirofilaria immitis är inte en i Sverige naturligt förekommande parasit. Infektionen förekommer globalt i främst tropiska och subtropiska klimatzoner men även i tempererade områden. Infektionen är vanlig i ett flertal stater i USA. I Europa återfinns den huvudsakligen i Medelhavsområdet. I endemiska områden kan en mycket stor andel av hundarna vara infekterade.

Katter kan infekteras med D. immitis. Undantagsvis infekteras andra däggdjur (inklusive iller) samt människor.

Agens och smittvägar

Hunddjur utgör huvudvärd för nematoden D.immitis, också kallad tropisk hjärtmask. Unisexinfektioner är inte ovanligt. Om så inte är fallet, det vill säga om en infekterad hund bär på vuxna maskar (adulter) av både han- och honkön producerar de honliga adulterna mikrofilarier. Mikrofilarierna cirkulerar i hundens perifera blodomlopp och kan därmed tas upp av blodsugande myggor.

I myggan utvecklas parasiten till infektiös form, så att den via myggbett kan överföras till ett nytt värddjur. För att denna utveckling skall kunna ske i myggan krävs en hög medeldygnstemperatur under ett flertal dygn. Svenskt klimat uppfyller normalt inte detta temperaturkrav, det vill säga infektionen skall i dagsläget inte kunna spridas via myggor i svensk natur. En infekterad hund kan därför inte sägas utgöra en smittrisk under vistelse i svenskt klimat.

Zoonosaspekt

Människa är inte en naturlig värd för D. immitis. Infektion hos människa kan dock förekomma i endemiska länder. Infektion hos människa är mycket sällsynt. En sådan infektion orsakar knölar i lungorna, det vill säga det kommer aldrig att finnas vuxna maskar i människornas hjärta/lungartärer. Människor smittas på samma sätt som hundar, via bett av mygga som bär på infektiösa larver. Den vanligaste nematodarten som orsakar dirofilarios som zoonos är Dirofilaria repens, och denna mask har påvisats även i östra och norra Europa (till exempel norra Tyskland) under senaste åren. Denna mask kan orsaka knölar i huden som kan förväxlas med hudtumörer.

Patogenes och kliniska symtom

Benämningen hjärtmask är egentligen missvisande; adulta D. immitis lever i hundens lungartärer. De blir två till tre decimeter långa, 1-1,4 millimeter tjocka och kan leva i upp till sju år, eventuellt ännu längre.

Grad av kliniska symtom till följd av infektion med D. immitis varierar beroende på hur hög maskbördan är och hur länge hunden varit infekterad. Fysiskt aktiva hundar drabbas generellt av mer allvarliga skador än hundar som hålls i vila.

En pulmonär arterit uppstår som en följd av trauma, immunomedierade mekanismer och toxiska substanser. Skadorna är mest uttalade i de kaudala lungloberna. De kraftiga arteriella förändringarna ger upphov till pulmonär hypertension med påföljande hjärtpåverkan och vid grava infektioner kan med tiden en högersidig hjärtsvikt uppkomma.

En eosinofil pneumoni kan utvecklas till följd av inflammatoriska reaktioner. Mer ovanligt ses en pulmonär eosinofil granulomatos. I ovanliga fall ses också symtom till följd av en aberrant migration, det vill säga adulta maskar påträffas i, och skadar, vävnader de normalt inte vandrar till. Maskar har påvisats i bland annat nervvävnad, muskulatur och ögats främre kammare.

Symtom som motionsintolerans, slöhet, viktsförlust, hosta och dyspné kan ses till följd av pulmonär arterit och parenkymala pulmonära förändringar. Med tiden kan också symtom på högersidig hjärtsvikt tillkomma.

Proteinuri till följd av en immunomedierad glomerulonefrit påvisas ofta hos hundar med kronisk dirofilarios liksom anemi och trombocytopeni.

En plötslig försämring av en dirofilariainfekterad hunds tillstånd kan bero på spontan maskdöd, vilket leder till en plötslig ökning av toxiska substanser och inflammatoriska mediatorer. Tromboembolisation av döda maskar med påföljande lunginfarkter kan leda till en grav försämring och plötsliga dödsfall. Samma utveckling kan ses i samband med insättande av adulticid behandling. Motion ökar risken för tromboembolisation.

En annan, mer ovanlig orsak till en plötslig försämring är det så kallade vena cavasyndromet då majoriteten av maskarna vandrar till vena cava och hjärtats högra förmak. Syndromet leder ofta till döden inom ett till två dygn, som en följd av bland annat cardiogen chock, anemi, metabolisk acidos och DIC. 

Diagnos

Det tar ofta tid innan en hund infekterad med D. immitis visar kliniska symtom och en vanlig klinisk undersökning (till exempel inför export till Sverige) av en hund som vistats i ett endemiskt område utan korrekt förebyggande behandling kan inte garantera att hunden är fri från infektionen. En hund med dirofilarios kan också vara infekterad med andra agens som påverkar prognosen, till exempel Leishmania infantum som också sprids via myggbett.  

• Röntgenundersökning

En röntgenundersökning av thorax kan efter en tids infektion påvisa lungförändringar i varierande grad, oftast mest uttalade i de kaudala loberna. Kraftiga arteriella förändringar kan leda till påvisbart förvridna, förstorade och tjockväggiga artärer. En högersidig hjärtförstoring kan föreligga. Eosinofil pneumoni är inte ovanligt. Hos en del av de hundar som utvecklar eosinofila granulom påvisar en röntgenundersökning förstorade bronkiallymfknutor. 

• Ultraljud

Ultraljud kan användas för att bedöma förändringar i hjärtat. I de fall adulter förekommer även i hjärtat, vilket är ovanligt, är denna undersökningsmetod mycket givande; maskarna kan då ses tydligt. 

• Blodprovsundersökningar

Två huvudtyper av blodprovsundersökningar används för att detektera en D. immitis-infektion, en för påvisande av mikrofilarer och en för detektion av adulta maskar (antigen) med hjälp av ELISA-teknik.  

Tester för mikrofilariedetektion kan i vissa fall vara aktuella för en kompletterande undersökning, men de är inte längre ett förstahandsval vare sig för screening eller för fastställande av diagnos - bland annat på grund av att cirka 20 procent av hundar infekterade med D. immitis aldrig erhåller påvisbar mikrofilaremi. Om förebyggande behandling satts in innan blodprovet tas ökar risken för att infektionen inte påvisas. Mikrofilariedetektionstester kan påvisa hjärtmaskinfektion tidigast fem till åtta månader efter det att hunden blev infekterad. 

Antigentester (ELISA) har högre sensitivitet och används såväl vid screening av synbart friska djur som vid diagnostisering av dirofilarios hos hundar med symtom. Även antigentester kan påvisa infektion tidigast fem till åtta månader efter det att hunden blivit infekterad. Hos de hundar som enbart är infekterade med hanliga maskar erhålls ett negativt undersökningsresultat. Testresultatet kan också bli negativt i de fall en relativt låg parasitbörda föreligger.

Observera att det inte finns någon metod som kan påvisa tidig infektion!

Undersökningsmaterial för Antigentest (ELISA): Cirka 0,5 milliliter serum eller 2 milliliter helblod.

Behandling

Behandling av manifest dirofilarios hos hund kan vara både komplicerat och riskfyllt. Förutom stabilisering av hundens tillstånd och specifik behandling av de komplikationer som uppstått till följd av infektionen är strikt vila mycket viktigt under hela behandlings- och återhämtningsperioden.

Själva den antiparasitära behandlingen innebär i sig en risk för plötslig försämring av hundens tillstånd. Olika förberedande provtagningsprotokoll och behandlingsstrategier används beroende på hur kraftig maskinfektionen bedöms vara och i vilken grad skador redan uppstått till följd av denna.

För adulticidbehandling används melarsomin, en arsenikförening som ges intramuskulärt. I de fall behandlingen är framgångsrik sätts i ett senare skede också mikrofilaricidal behandling in i form av makrocykliska laktoner (milbemycin). Mikrofilaricidal behandling påbörjas som regel fyra till sex veckor efter avslutad melarsominbehandling.

Profylax

Infektion med D. immitis kan enkelt och effektivt förebyggas med hjälp av makrocykliska laktoner. Ett flertal veterinärmedicinska läkemedel med denna indikation finns på marknaden. Djurägaren behandlar själv hunden i hemmet.

I de fall det är möjligt att hunden redan är infekterad med hjärtmask rekommenderas att ett antigentest, och i vissa fall även ett mikrofilariedetektionstest, utförs innan profylaktisk behandling sätts in.

Mer information

Tala med din behandlande veterinär om du har frågor om din hund. Om din hund är sjuk är det viktigt att du snabbt kontaktar en praktiserande veterinär oavsett vad anledningen till sjukdomen kan tänkas vara.

På SVA:s webbplats finns även information om infektioner att tänka på i samband med köp av hund från Europa samt information om förebyggande åtgärder inför resa med hund i Europa.